Теоретические подходы к лечению в остеопатии

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

Изменения в организме женщины при беременности

БОЛЬ

Способы борьбы с болью

Внутрикостные повреждения костей черепа

Механизм остеопатических повреждений при родовой травме

Повреждение плода может возникнуть на любом этапе внутриутробного развития

Послеродовый период 

Заключительная стадия гестационного процесса

Психофизиология боли

Биологические, патофизиологические и клинические аспекты

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА

ФИЛОСОФСКИЕ КОНЦЕПЦИИ ОСТЕОПАТИИ

Э. Т. Стилл - основоположник остеопатии

КЛАССИФИКАЦИЯ СОМАТИЧЕСКИХ ДИСФУНКЦИЙ 

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ ФАСЦИЙ  

СОМАТИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ - ОСТЕОПАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ

СТРУКТУРАЛЬНАЯ ОСТЕОПАТИЯ

ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ОСТЕОПАТИЯ

Классификация вегетативных синдромов

ФИЗИОЛОГИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ


Изменения в организме женщины при беременности

В процессе беременности происходят физиологические изменения, способствующие правильному развитию плода, подготовке организма женщины к родам и кормлению новорожденного. Эти изменения регулируются ЦНС, эндокринной и иммунной системами. 

С первых месяцев беременности повышается потребность организма женщины и плода в кислороде. Претерпевают изменения все виды обмена веществ: углеводный, белковый, жировой, водный, солевой и витаминный. Масса тела беременной увеличивается.

Сердечно-сосудистая

Система испытывает большую нагрузку. В матке увеличивается количество сосудов, появляется маточно-плацентарное кровообращение. Это приводит к усиленной работе сердца, вследствие чего возрастает сила сердечных сокращений и функциональная гипертрофия мышцы сердца. Изменяется состав циркулирующей крови. При нормальном течении беременности возможны кратковременные небольшие подъёмы АД.

Органы дыхания

Выполняют усиленную работу, так как обменные процессы между матерью и плодом требуют большого количества кислорода. Значительные трудности в работе сердца и лёгких объясняются относительно высоким стоянием грудной диафрагмы, которая оттесняется вверх беременной маткой и кишечником. В конце беременности даже у совершенно здоровой женщины может наблюдаться небольшая одышка.

Органы пищеварения

Нередко в начале беременности изменяется аппетит, появляется тошнота, изредка рвота, извращение вкуса. После 12нед. беременности все эти явления обычно проходят, если с беременностью у матери налажен контакт. Специфичность психического состояния беременной, особенно в ранние сроки, состоит в крайне обострённом восприятии всего, что касается состояния женщины во время беременности. Это и страхи за беременность и будущего ребёнка, и боязнь самого процесса родов, личные и семейные конфликтные ситуации, что даёт напряжение в нервной системе и особое нервное "замыкание" и в матке, и в соответствующих отделах головного мозга. В конце беременности могут быть запоры, вследствие смещения кишечника. Печень выполняет повышенную функцию в связи с обезвреживанием токсических веществ обменных процессов у плода, которые поступают в кровь матери.

Органы мочеотделения

Почки выводят из организма продукты обмена не только беременной, но и плода. На протяжении всей беременности необходимо следить за мочой. Появление белка в моче обычно свидетельствует о развитии гестозов беременных.

Нервная система

В первые месяцы беременности могут наблюдаться раздражительность, плаксивость, сонливость, нередко головокружения. Психологически беременная боится беременности, особенно родов. Этот страх зачастую порождает психическое напряжение, передающееся на уровне мышечной системы, что может вызвать рефлекторные сокращения и боли. Беременность провоцирует аффективный кризис, нервность, повышение процессов возбуждения. Очень часто диспепсические явления имеют эмоциональную природу.

Эндокринные изменения

В начале развития беременности начинает функционировать новая железа - жёлтое тело. Оно существует до 12 нед. беременности. Гормон жёлтого тела - прогестерон, который оказывает мощное влияние на организм беременной. Прогестерон является протектором беременности, делает матку нечувствительной к гормонам задней доли гипофиза (вазопрессин и окситоцин), способствует расслаблению мускулатуры матки, благоприятствуя процессам гипертрофии. Релаксирует не только связочный аппарат матки, но и связки таза, лонный симфиз. Во время беременности появляется ещё одна новая железа внутренней секреции - плацента, которая вырабатывает ряд гормонов: гонадотропины, эстрогены, прогестерон, релаксин, хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), андрогены и др.

Действие эстрогенов выражается в стимуляции роста матки и её развития, росте и пролиферации эндометрия, усиливает выделение ЛГ гипофизом, сенсибилизирует мускулатуру матки к возбуждающим её моторику веществам, стимулирует пролиферацию выводных протоков молочных желез. Гормоны плаценты влияют на вегетативную нервную систему, на функцию печени, на развитие плода. Плацента осуществляет связь матки и плода, обеспечивает питание плоду.

Адаптивные изменения щитовидной железы - под влиянием эстрогенов активизируется синтез тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) в печени, в результате чего повышается общая концентрация тиреоидных гормонов в крови, развивается относительная гормональная и йодистая недостаточность в связи с инактивацией Т4 в плаценте, переходом йода к плоду и потерей его с мочой. Возникает тенденция к формированию гипотиреоза, который возникает у 0,1% беременных. 

Физиологическое повышение уровня кортизола способствует обеспечению плода пластическим материалом и иммунологической толерантностью. 

В последние 4 нед. беременности повышается чувствительность матки к окситоцину, действие окситоцина сопровождается повышением синтеза простагландинов. Для начала и протекания родов большое значение имеет высвобождение простагландинов из шейки матки, стимулируемое продвижением предлежащей части плода или пальцами акушера. Реактивность зрелой матки зависит от степени зрелости шейки матки, размеров и положения плода, высоты стояния предлежащей части плода, наполнения и напряжения плодного пузыря. 

Половые органы во время беременности претерпевают большие изменения. Наружные половые органы подвергаются значительному размягчению и разрыхлению. Особенно сильно смягчается шейка матки и перешеек, который к 4-му месяцу беременности превращается в нижний маточный сегмент с наличием контракционного кольца. Масса матки с 50 - 100 г увеличивается до 1000- 2000 г (без плодного яйца). Матка подвержена не только постоянным внутренним растяжениям, но и сама является двигательным органом. Сочленения таза размягчаются, связки матки подвергаются значительному утолщению и удлинению. Матка с созревшим плодом опирается непосредственно на переднюю брюшную стенку. Вся совокупность мышц брюшной полости растягивается и утончается. Их апоневрозы и внутритазовые фасции подвергаются также нагрузкам. Матка воздействует на поясничный отдел позвоночника, в положении лёжа на спине, матка нарушает мышечно-артериальную связь между нижней полой веной и брюшной частью аорты. 

В верхней части дно матки, покрытое сальником, поднимает поперечно-ободочную кишку и отталкивает желудок кзади. Дно матки с доношенной беременностью соответствует L1 - L2. В конце беременности сигмовидная кишка и петли тонкого кишечника соответствуют левому краю матки и выдвигаются вперёд. Маточные трубы отодвигаются всё больше кпереди, а яичники поднимаются и уходят кзади. 

Все эти изменения нарушают равновесие опорных точек таза, брюшной полости и грудной клетки, нарушается вся органическая и структуральная динамика. 

В общей схеме три функциональные единства управляют динамикой тела

Первое

Шейно-грудное единство, идущее от затылочной кости к С6, мышечная часть подзатылочной и подъязычной области, верхняя апертура

Второе

Грудно-поясничное единство, от Т1 до L3, грудина, m. iliopsoas, грудная диафрагма (L3 - главный гравитационный позвонок, вершина поясничного лордоза);

Третье

Пояснично-тазовое единство, от L3 до тазового дна.

Все эти единства связаны друг с другом.

Необходимо сотрудничество остеопата с акушером в течение всей беременности, что позволит выполнить серьёзную профилактическую работу по многим параметрам:

Гармонизация и уравновешивание таза. Крестцово-поясничная область, крестец, крестцово-подвздошные зоны, подвздошные, лонные кости, копчик. Подготовить родовой канал - костный и мышечно-фасциальный аппарат, к родам.

Подготовить шейный отдел позвоночника, грудо-поясничный и пояснично-крестцовый переходы. 

Работа на фасциях, устранение всех излишних давлений, действующих на плод и приводящих к внутриматочным фиксациям плода.

Избирательная работа на грудной диафрагме и рёбрах, систематическое обследование и освобождение первого ребра, работа на верхней апертуре для свободной гемоликвородинамики. Уравновешивание трёх диафрагм.

Избирательная работа с тазовой диафрагмой, особенно для подготовки к родам.

Работа на внутренних органах с целью уменьшения напряжения. венозного застоя, мягкой декомпрессии точек фиксации, образовавшихся вследствие давления матки.

Краниосакральная работа. Влияние на следующие параметры: нормализация кровоснабжения, венозного оттока, баланса вегетативной нервной системы. Регуляция нейроэндокринных и эмоциональных нарушений. Коррекция мембран взаимного натяжения. Нормализация флюктуации ликвора. 

Лимфодренажные техники.

Проводить беседы с беременной, обучать её самокоррекции, давать советы в повседневной жизни и по подготовке к родам.

Женщина - будущая мать, беспокоится не только о себе, но и о ребёнке. Нужны исключительная чуткость, тактичность и стремление укрепить уверенность будущей мамы на протяжении беременности в благоприятном исходе родов. Если после приёма остеопата или акушера-гинеколога беременная не чувствует себя лучше, увереннее, спокойнее, то считается, что позитивный контакт не состоялся, поскольку не выполнена основная задача - успокоить. Ребёнок - часть организма матери. Она может регулировать его состояние и сам процесс родов.

Физиологические роды

Роды следует рассматривать как физиологический акт, возникающий в результате сложных нейроэндокринных, обменных, структуральных и тканевых изменений в организме беременной. Из полости матки происходит изгнание плода и последа. Роды сравнительно редко наступают неожиданно. У беременной появляются некоторые симптомы, рассматриваемые как предвестники родов. 

Предвестники родов - перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, опущение дна матки, опущение предлежащей части (при головном предлежании), появление облегчённого дыхания, выделение из влагалища слизистой пробки, выпячивание пупка, появление внизу живота и в пояснично-крестцовой области нерегулярных тянущих болей, переходящих в ощущения схваток. 

Начало родов характеризуется двумя признаками - выделение слизи из шеечного канала и появление болей регулярного, схваткообразного характера вследствие сокращения мускулатуры матки.

Изгоняющие родовые силы - схватки и потуги. 

Схватки - сократительная деятельность матки под влиянием психонейроэндокринной системы. 

Потуги - сокращения мускулатуры матки, сокращения мышц брюшного пресса и диафрагм, m. Iliopsoas - как рельсы, по которым двигается плод, с последующим включением тазового дна.

Силы, помогающие плодоизгнанию

Вначале обозначим силы, задействованные во втором периоде родов и помогающие плодоизгнанию. Диафрагма, расположенная сверху, сокращается и выталкивает плод, действуя подобно поршню. Брюшные мышцы, представленные на рисунке изогнутыми стрелками, стягивают живот по его длине и ширине (рисунок).

Матка, будучи ближайшей к плоду мышцей, сокращает свои волокна (перекрещенные линии на рисунке) с большой точностью. Мышцы тазового дна, расположенные ниже, могут сокращаться, препятствуя процессу родов, или расслабляться, способствуя выходу плода. Необходимо помнить, что, в зависимости от положения роженицы, фактор веса (или гравитация) играет свою роль в процессе изгнания. Как показано на рисунке, роды проходят в положении стоя. В этом случае фактор веса позволит плоду двигаться в направлении промежности и выходить из неё. Если же вы повернёте рисунок так, чтобы туловище оказалось в положении лёжа, то увидите, что в этом случае фактор веса уже не будет помогать, и даже напротив, может служить помехой на втором этапе родов. 

Первый период родов - раскрытие шейки матки

Большинство родов протекает по определённой схеме. В первом периоде родов происходит сглаживание и открытие шейки матки, что позволяет плоду пройти, не повредив её. Этот период занимает у первородящей пациентки в среднем 8 ч, у повторнородящей - 4-5 ч. 

В процессе родов схватки учащаются, становятся сильнее, длительнее. 

1. Сглаживание шейки матки (рисунок). Сокращение и расширение матки укорачивают (сглаживают) её шейку. Схватки повторяются примерно каждые 10 мин. 

2. Полное сглаживание шейки матки (рисунок). Схватки повторяются каждые 5 мин, становятся болезненными. 

3. Частичное открытие шейки матки (рисунок). Продолжается расширение и сокращение матки. Схватки через 2-5 мин. Происходит разрыв плодного пузыря (если он не вскрылся ранее). 

 4. Полное открытие (рисунок). Плод проходит через шейку матки, не повреждая её. Схватки каждые 2-3 мин.

Второй период родов - изгнание плода

Переход ко второму периоду родов характеризуется появлением у женщины чувства давления на промежность, лёгкой тошнотой, судорогами мышц нижних конечностей. Нарастает желание потужиться, чего не стоит делать при отсутствии полного раскрытия маточного зева. Плод начинает продвигаться вниз из матки во влагалище, что занимает от 5 до 40 мин. 

Полное открытие (рисунок) знаменует собой начало продвижения плода по родовому каналу. Женщина начинает тужиться, что помогает плоду продвигаться. 

Внутренний поворот головки (рисунок). Головка ребёнка, проходя через шейку матки, поворачивается затылком и подходит под лонное сочленение. 

Рождение головки (рисунок). Рождается головка плода, поворачиваясь в исходную позицию. Плечики ребёнка поворачиваются, выходя из таза. 

Рождение плода (рисунок). Рождается переднее плечико, затем заднее, новорожденный совершает первые вдохи. Его лицо и дыхательные пути очищают от слизи и пересекают пуповину.  

 Во время каждой схватки увеличивается внутриматочное давление, околоплодные воды устремляются вниз в сторону внутреннего зева шейки матки, области перешейка и внутреннего зева ещё больше истончаются и растягиваются, происходит сглаживание и раскрытие шейки матки и внутреннего зева. 

Растяжение нижнего сегмента направляется не только вниз, но и вверх. Между нижним и внутренним сегментом образуется контракционное кольцо. При головном предлежании плода, нормальных размерах таза и хорошем функциональном состоянии матки часть нижнего сегмента матки плотно охватывает предлежащую часть плода, что приводит к образованию внутреннего пояса соприкосновения и разделению околоплодных вод на передние и задние: возникают внутренние фиксации у плода. Наружные фиксации образуются в результате соприкосновения стенок таза с нижним сегментом матки, охватывающим головку плода. В этом случае хорошо сократившаяся часть нижнего сегмента матки плотно прижимает плодные оболочки к головке плода. 

Сила потуг направлена на изгнание плода из родовых путей. Контракционное кольцо становится более заметным и располагается на расстоянии 5 поперечных пальцев над лоном. Сначала начинает выпячиваться промежность, затем происходит врезывание и прорезывание головки плода, рождение головки и всего плода. 

Третий период родов - последовый

Третий период родов - это время от рождения плода до рождения последа (рисунок). Концентрация гормонов в крови заставляет плаценту отделяться от эндометрия, и она рождается в среднем в течение 30 мин после рождения ребёнка. Иногда родильнице вводят гормоны для ускорения процесса. Если плацента не отделяется, делают операцию ручного отделения плаценты и выделения последа. В последовом периоде появляются последовые схватки, которые приводят к постепенному отделению плаценты от стенок матки. Сопровождается процесс физиологической кровопотерей - 250 мл. Для выделения последа используются способы Абуладзе, Гентера, Стила. Кровообращение новорожденного (рисунок). При рождении плод связан с матерью посредством пуповины. При перевязке пуповины кровоток в ней прекращается. Лёгочные сосуды начинают переносить кровь от сердца к лёгким. 

image

Таз как объект родов

Таз является костным родовым каналом для прохождения плода. 

Эта совокупность костей образует закрытую со всех сторон и достаточно широкую полость. 

Верхняя расширенная часть образует большой таз - крылья подвздошных костей, L4 - L5, нижний отдел брюшной стенки. 

Нижняя суженная часть образует малый таз - крестец и копчик, седалищные кости, лонные кости и лонный симфиз. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней стенки. 

Боковые стенки малого таза составляют крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки. Большой и малый таз разделены плоскостью входа в малый таз - верхний край симфиза, промонториум, безымянная (терминальная) линия подвздошных костей. 

Плоскость входа в малый таз (рисунок). 

Плоскость малого таза - задневерхняя поверхность симфиза, S2 - S3,пространство от терминальной линии до седалищного бугра (диаметр 12-12,5 см). 

Узкая часть малого таза - нижний край симфиза, верхушка крестца.

image

Выход из полости малого таза - седалищные бугры, нижний край симфиза, подвижный копчик сзади (рисунки). Итак, плоскость входа в малый таз шире в поперечном размере, а плоскость выхода из малого таза шире в переднезаднем размере. Значит, "всему, что может туда проникнуть, там удобно, и есть свобода для вращательного движения".  

image

Если же размеры головки плода не соответствуют размерам родового канала, то возможны травмы (рисунок).

Завершением костного тазового канала является тазовая диафрагма, состоящая из мышц, поднимающих копчик и промежность. Во время родов плоду приходится делать усилие, чтобы преодолеть тазовую мышечную диафрагму (рисунок).

image

Резюме

Существуют 4 относительно узкие части таза:

Вход в малый таз


Узкая часть малого таза


Выход из полости малого таза


Вульварное кольцо


Крестец

Крестец - срединная и непарная кость, ключевая в остеопатии, образован пятью трансформированными позвонками, которые синастозируют к 25-30 годам. 

Первые крестцовые позвонки, связанные с ТМО спинного мозга, срастаются к 7-8 годам. Крестец имеет примерно 40 точек окостенения, между различными точками окостенения возникает синостоз. И только к 20 годам образуется область суставных фасеток, завершая латерально формирование крестца. 

При рождении подвздошная кость (ПК) состоит из трёх костей: безымянная, седалищная и лонная. У детей сразу после рождения надо убирать внутрикостные стрейны, чтобы правильно сформировался таз у будущей матери. 

Мягкие поверхности тазовых сочленений, благодаря присутствию в крови прогестерона и хорионического гонадотропина при родах, становятся более подвижными, гибкими и содержащими жидкостную субстанцию. Лобковый симфиз совершает незначительное движение, словно раскрываясь. Крестцово-подвздошное сочленение позволяет костям совершить обратную нутацию: верхняя часть крестца движется назад, а верхушка крестца с копчиком выдаётся вперёд, гребни подвздошных костей расходятся в стороны, при этом два седалищных бугра сдвигаются по направлению друг к другу. В результате этого сложного движения диаметр верхней плоскости входа увеличивается, а диаметр нижней плоскости выхода уменьшается, что позволяет головке войти в тазовую полость. После того как плод вошёл в полость таза, головка плода опускается в среднюю и нижнюю плоскость. Теперь расширяется выход из полости малого таза. Происходящее при этом движение называется нутацией: основание крестца продвигается вперёд, а верхушка с копчиком движется назад, седалищные бугры расходятся, а подвздошные кости направляются друг к другу. Диаметр нижней плоскости выхода увеличивается, а диаметр верхней плоскости входа в малый таз уменьшается. Все эти движения происходят в период изгнания плода.

image

Мышцы тазового дна - это группа мышц, формирующих тазовое дно, находятся на внутренней поверхности малого таза. Глубокий слой расположен по краю средней плоскости входа, а поверхностный слой - по краю нижней плоскости. Эта мышечная структура служит двум целям: 

 - поддерживает органы малого таза. Эта поддержка усиливается во время родов, когда увеличивается объём и вес внутренних органов (сократительная способность мышц); 

 - является каналом прохождения изнутри наружу (эластичность мышц). 

 Мышца, поднимающая задний проход, m. levator ani, - это сильная мышца, состоящая из трёх пучков, расположенных вокруг отверстий внутренних органов. 

 Лобково-прямокишечная мышца, m. puborectalis (расположена вокруг прямой кишки). Лобково-копчиковая мышца, m. pubococcygeus (проходит от мышечной арки седалища и окружает прямую кишку).

 Подвздошно-копчиковая, m. iliococcygeus мышца (проходит вдоль задней мышечной арки и заканчивается у копчика).

 Копчиковая мышца, m. coccygeus (рисунок), расположена на одном уровне с m. levator ani, натянута между седалищной остью, крестцом и копчиком.

 Впереди, между пучками от m. levator ani, существует зона, в которой нет мышц - мочеполовой синус (рисунок). Эта зона является широким проходом для плода и слабым звеном в структуре, поддерживающей органы. Слабость этой зоны почти всегда становится причиной опущения или недержания. 

 Поверхностный слой мышц промежности расположен в форме восьмёрки, в центре которой на пересечении находится фиброзное ядро промежности (рисунок). 

image

В верхнем треугольнике расположены две группы мышц, которые находятся между двумя слоями перитонеальной мембраны. Центральное сухожилие очень упругое. Во время родов эта область подвергается давлению, особенно в то время, когда прорезывается головка плода. Чтобы защитить сухожилие от разрывов, необходимо обеспечить постепенное расширение этой области, периодически надо уменьшать силу потуг и не делать их резкими. 

 Тазовая диафрагма выполняет направляющую и регулирующую функции на различных этапах родов. Её роль является основополагающей в управлении ротацией движущегося плода во время его опускания в полость таза (рисунки).  

Положение плода

Положение плода - отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают: продольное, поперечное и косое положение плода. 

Предлежание плода - отношение крупной части плода к входу в малый таз. Головное предлежание (рисунки): 

 1) затылочное - имеется флексия шеи, подбородок на груди;

 2) брегматическое - головка слегка разогнута;

 3) лобное - головка в сильном разгибании;

 4) лицевое - затылок на спине, плод в гиперразгибании;

 5) тазовое, или ножное, - чаще встречается у многорожавших, при преждевременных родах (рисунок). 

 Тазовое предлежание - 24%. Травма детей после родов связана с прохождением первым тазового кольца, который меньше, чем головка (нет подготовки родового канала), воздействие сокращений матки на головку. 

Пособие акушера: для дополнительного сгибания головки акушер заводит палец в рот, дополнительно флексируя головку плода, тянет за плечи, рождение головки может затянуться по времени, привести к асфиксии (мозг ребёнка не может обходиться без кислорода более 8 мин, мозжечок - 13 мин, спинной мозг - 20 мин), происходит прижатие пуповины. 

Остеопатические конфликты у ребёнка - внутрикостные стрейны, компрессия СБС, проблемы с клиновидной костью, височной, височно-нижнечелюстным суставом, нижней челюстью, страдает таз, тазобедренные суставы (компрессия, дисплазия). Проблемы с тазобедренными суставами хорошо видны с возрастом: своеобразная походка, трудно танцевать, кататься на велосипеде. 

Поперечное предлежание (рисунок) - это помеха естественным родам. 

Вид плода - отношение его спинки к передней стенке матки. Существует передний и задний вид расположения плода: спинка плода обращена кпереди или кзади. 

Позиция плода: 1-я и 2-я позиции - относительно стороны расположения спинки плода в матке.

image

image

Механизм родов


Первый этап родов

Cгибание головки вокруг поперечной оси. Подбородок прижимается к грудной клетке, а затылок опускается вниз. Область малого родничка является проводным фулькрумом. Сгибание головки позволяет ей пройти полость малого таза уменьшенным размером - 9,5 см. 

Остеопатические конфликты у плода в период вставления головки:

1. Асинклитическое вставление головки - передний асинклитизм - передняя теменная кость располагается глубже, чем задняя, стреловидный шов располагается ближе к мысу. Задний асинклитизм - задняя теменная кость глубже, чем передняя, стреловидный шов ближе к лонному сочленению. 

2. Наложение правой теменной кости на левую приведёт к боковому наклону с ротацией (SbR), а если присоединится родостимуляция, то может сформироваться латеральный стрейн, а также косые компрессии, медиальная компрессия, деформация теменно-чешуйчатого шва.

Второй этап - продвижение и опускание головки 

Возникающие фулькрумы поочерёдно на теменных костях приводят к компенсированной торсии на уровне СБС. 

Остеопатические конфликты у плода: торсионное поражение черепа с ущемлением шва на теменно-клиновидном уровне, лямбде и коронарном шве. 

Третий этап - поворот головки вокруг собственной оси

Поступательное движение головки несколько приостанавливается в узкой части таза. Затылок поворачивается кпереди, к лонному сочленению, личико - к крестцу. Сагиттальный шов постепенно приходит в прямой размер выхода из полости малого таза. Подзатылочная ямка подходит под лонное сочленение (точка фиксации). 

Остеопатические конфликты у плода: затылочная кость со всеми своими несиностозированными частями подвергается внутрикостным поражениям. Область брегмы и лямбды подвергается компрессии. 

Четвёртый этап - разгибание головки

Происходит в выходе из малого таза. В первую очередь из-под лонной дуги начинает рождаться затылок, здесь формируется фулькрум разгибания, а лобная кость продвигается относительно крестцово-копчикового соединения. Череп плода оказывается полностью в плоскости выхода в нижнем лонно-копчиковом сегменте. Он в мягком тазу. Это влечёт за собой сильное растяжение задней части промежности. Промежность начинает вытягиваться, сначала задняя её часть, а затем передняя. Сопротивление диафрагмы будет преградой для быстрого рождения головки, а потуги продолжают воздействие на плод. Головка плода вновь испытывает компрессию, округляется, моделируется компрессией маточных сокращений. 

Остеопатические конфликты у плода: возможны развитие переднезадней компрессии головки, вертикальный стрейн на уровне СБС, продольная компрессия плода с торсией или боковым наклоном. 

Пятый этап - рождение головки через выраженное разгибание

После фиксации подзатылочной ямки под нижним краем лона головка начинает разгибаться значительно быстрее, преодолевая сопротивление промежности и вульварного кольца. Вульварное кольцо сжимает череп с фиксированной точкой в подзатылочной области, вызывая флексию на уровне СБС. Лобно-лицевая область проходит копчиковую и мышечную область и растягивает заднюю промежность. Это фаза подготовки открытия черепа. Латерально череп намеревается открыться в нужную ротацию, но вульварное кольцо сдерживает ещё эту экспансию, выполняя постуральное моделирование. Рождение лицевой части происходит большим размером, что является причиной разрывов промежности у матери. Затылок через это выраженное разгибательное движение и изгнание оказывается в гиперфлексии, что приводит к флексии СБС и наружной ротации периферических костей. Эта финальная стадия совпадает с торако-абдоминальным вдохом, с самым первым дыханием жизни. 

Остеопатические конфликты у плода: внутрикостные поражения затылка на уровне мыщелковых частей и поражение основания затылочной кости, так как любое длительное стояние головки приводит к фиксации. 

Шестой этап - наружный поворот головки и внутренний поворот туловища

После окончательного разгибания головки в выходе из таза плечики плода вставляются в поперечный или в один из косых размеров входа в таз. Плечики, продвигаясь по родовому каналу, также постепенно производят сложные вращательные движения. Поперечный размер плечиков постепенно переходит в прямой размер выхода из таза, одновременно головка плода производит наружный поворот (при первой позиции затылок поворачивается к левому бедру матери). Переднее плечико из-под лонной дуги рождается первым, затем рождается заднее плечико. В этот момент отмечается боковое сгибание туловища плода, образуя фулькрум сгибания на переднем плечике.

Седьмой этап - рождение ребёнка без особых затруднений.

Вся биомеханика родов - это подготовка к неврологической стимуляции новорожденного. В процессе движения и освобождения головка плода моделируется, на первом этапе - в компрессию, приводящую череп в экстензию на уровне СБС. Экстензия создаёт гипердавление спинномозговой жидкости в желудочковых полостях, компрессию центров продолговатого мозга и повышение общего метаболизма. Рождение головки запускает кроме флексии краниального механизма лёгочную дыхательную функцию и изменение общего кровообращения новорожденного (прекращение плацентарного кровообращения). Все процессы приводят к модификации химического состава крови, обеспечивая запуск неврологических центров, глубокие изменения лёгочной циркуляции и сердечного кровообращения (закрывается овальное отверстие), рождение первого крика, необходимого для проникновения воздуха в лёгкие и стимуляции дыхательного центра продолговатого мозга и самих лёгких. Несмотря на все давления, трудный путь прохождения через родовые пути, нахождения костей друг на друга, череп новорожденного большей частью самостоятельно возвращается к норме благодаря самокоррекции. К тому же плач, крики новорожденного, работа языком и нижней челюстью во время кормления, перемена позы в кроватке или на руках у мамы способствует активации флюктуаций цереброспинальной жидкости, что исправляет небольшие дисфункции и уравновешивает натяжение внутричерепных мембран. Когда все физиологично, гармонизация всех структур должна произойти естественным образом в течение недели после рождения.  

БОЛЬ

Боль - это психофизиологическое состояние или чувство, которое возникает при повреждающем воздействии на поверхностные или глубокие структуры организма человека и связано с силой этого воздействия и его оценкой. 

Ощущение боли коренным образом отличается от ощущений других модальностей содержанием информации, которую она в себе заключает, и значением этой информации для человека. Боль информирует об опасности, о нарушениях в состоянии здоровья, о предметах и явлениях, вызывающих боль, о степени повреждающего действия вредоносных факторов, о возможных последствиях травмы и др.

С точки зрения биологического значения боли можно утверждать, что она направлена на активацию защитных сил организма для увеличения жизненной энергии и способности противостоять вредоносным факторам. Боль является одной из основных причин психоэмоционального стресса и требует обязательной помощи. Длительная сильная боль вызывает рассогласование защитных механизмов организма, переходит в патологическую форму и приводит к развитию психосоматических заболеваний. В то же время локализация и качество боли часто оказываются решающими факторами для диагностики причин патологического процесса.

image

Внутрикостные повреждения костей черепа

Необходимо помнить, что все травмы на уровне черепа у новорожденных и детей, особенно младше 6 лет, способны вызывать остеопатическое поражение, ребёнок живёт и действует с большим расходованием энергии, у него слабый тонус и иммунный дефицит. Учитывая, что профилактика всегда более эффективна, чем лечение, особенно у новорожденных, где нет ещё вторичных поражений, необходима остеопатическая консультация как можно раньше. 

Затылочная кость - это основная кость в механизме нарушения адаптации к вне- и внутриматочным напряжениям (рисунок). Затылок в первую очередь подвержен внутрикостным поражениям. 

Любой дородовый стресс, падение, несчастный случай с беременной, наличие опухоли, близнецы, физиологический механизм родов, слишком сильная родовая деятельность и другие факторы способны вызвать травму на уровне эмбрионального затылка. 

Травмирующие силы, воздействующие на затылочную кость в процессе родов, проходят через инион. Существуют три оси, обеспечивающие смещение чешуи (рисунок): 

1. Переднезадняя ось, проходящая через инион, обеспечивает ротацию чешуи по часовой стрелке или против неё. Ротация сопровождается отклонением мыщелковой части медиально - с одной стороны и латерально - с другой стороны (с этой же стороны есть риск блокирования височной кости во внутренней ротации). Правая ротация чешуи может привести правую мыщелковую часть к компрессии: мыщелок будет стремиться вперёд и внутрь, а с противоположной стороны происходит расхождение кзади и кнаружи. Вследствие этого правый мыщелок может подвергнуться компрессии - нисходящей и латеральной одновременно, в то время как левый мыщелок подвергается прежде всего латеральной космпрессии. 

2. Поперечная горизонтальная ось - травмирующая сила воздействует спереди назад выше или ниже иниона. Происходит компрессия чешуи и латеральных масс на уровне канала подъязычного нерва (чешуя отодвигается назад и уплощается). Может привести к компрессии и переднему смещению мыщелков по отношению к верхним фасеткам С1 (рисунок) Если сила воздействует сзади наперед, выше или ниже иниона - возникает растяжение этих хрящевых прослоек.

3. Вертикальная ось проходит через инион. Это ось ротации. Чешуя вращается вокруг своей оси. Это происходит из-за задней односторонней компрессии чешуи. Она создаёт одностороннее уплощение и сглаживание латерального угла, происходит переднее (вентральное) смещение мыщелка на фасетке С1. С другой стороны чешуя выступает, её латеральный угол отходит назад и выдвигается, затылочно-сосцевидный шов сжимается, заднее (дорсальное) смещение мыщелка. 

Подзатылочные и шейные мышцы твердеют, натягиваются и спазмируются. Они болезненны при пальпации. Может возникнуть модификация БЗО. 

image

image

Механизм остеопатических повреждений при родовой травме

Повреждение плода может возникнуть на любом этапе внутриутробного развития.

Этапы внутриутробного развития

Пренатальный период - от зачатия до 22 - 23-й недели гестации (по данным ВОЗ) - срока, на котором плод достигает массы 500 г и становится жизнеспособным во внешней среде. 

Перинатальный период - от 22 - 23-й недели гестации до 7-го дня жизни новорожденного. Перинатальный период делится на: - антенатальный - от 22 - 23-й недели гестации до начала родовой деятельности; -интранатальный - период родов; -постнатальный - с момента рождения до 7 суток жизни. 

Пренатальные поражения - генетические, связанные с дефектом гонад, обусловленные внешними воздействиями (инфекционные заболевания матери, резус-конфликт, лучевая нагрузка, анорексия или недостаточное питание), химические или термические поражения. 

Антенатальные поражения - гипоксия плода, связанная с плацентарной недостаточностью; внутриматочные фиксации - спазмы матки, миомы, двойня и т.д.; 

внешние фиксации - напряжение связок матки, тазового дна, патология таза, узкий таз и т.п. 

Интранатальные поражения - поражения, возникающие во время родов. При физиологических родах полная нормализация остеопатических повреждений, возникших в результате моделирования головки во время прохождения через родовой канал, должна произойти к 5 - 6-му дню жизни за счёт механизмов самокоррекции. При недостаточности этих процессов или большой степени выраженности повреждений включаются механизмы адаптации и компенсации к существующему остеопатическому повреждению. 

Родовая травма - повреждение органов и тканей плода, возникшее во время родового акта. Во время патологической беременности происходит понижение адаптационной способности плода, что предрасполагает к возникновению родовой травмы, аномалии таза матери, неправильному предлежанию плода, нарушению родовой деятельности, стимуляции в родах, преждевременным или запоздалым родам переношенным плодом, преждевременному излитию вод, оперативным патологическим родам (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, кесарево сечение), кислородной недостаточности плода.

Варианты родовой травмы:

Механическая родовая травма (переломы)

Механическая родовая травма (переломы), мембранозные суставные поражения, повреждения мягких тканей (черепа), внутричерепная родовая травма, которая в проявленных случаях сопровождается внутричерепными кровоизлияниями (субдуральные, субарахноидальные, внутримозговые) и отёком мозга.

Асфиксия и гипоксия

Асфиксия и гипоксия новорожденных приводит к глубоким изменениям тканевого обмена. Страдает функция ЦНС и внутренних органов (частые срыгивания, парез кишечника, нарушение ритма дыхания, глухость сердечных тонов, аритмия пульса, метаболический и респираторный ацидоз, нарушение проницаемости стенки сосудов, кровоизлияния, нарушения гемо- и ликвородинамики в головном мозге, неврологические симптомы в любой степени тяжести).

Последствия повреждений, возникающих в родах
Мембранозные суставные поражения

Мембранозные суставные поражения - утрата физиологических взаимоотношений между сводом и основанием черепа, внутрикостные поражения, захождение костей друг на друга в области швов. Затяжные роды приводят к флексионному основанию, может добавиться боковой наклон с ротацией и торсия. Роды в лицевом и ягодичном предлежании часто влекут за собой экстензионное основание черепа.

Повреждения мягких тканей

Повреждения мягких тканей - сдавление ствола мозга, черепных нервов, сосудов головного мозга при тяжёлых поражениях на уровне СБС.

Переломы

Переломы возникают при наложении щипцов, при ручных пособиях.

Кровоизлияния

Кровоизлияния - частая причина перинатальной смертности. Разрыв большой вены мозга, или вены Галена (v. Galena), при чрезмерном удлинении головки; выраженное захождение теменных костей может привести к разрыву сосудов, опорожняющихся в сагиттальный синус.

Задержка психомоторного развития

Задержка психомоторного развития (часто связана с поражением мыщелковых частей затылочной кости, затылочно-сосцевидного шва и мышц шеи).

Аномалии и искривления позвоночника

Аномалии и искривления позвоночника. Нарушено взаимодействие между мыщелковыми частями затылочной кости и крестцом в период быстрого роста.

Церебральный паралич
Это нарушение потенциала роста или целостности мозговой ткани вследствие травмы черепа. Основные неврологические проявления связаны с преобладанием влияния подкорковых структур и нарушением функции коры больших полушарий головного мозга: атетоз характеризуется наличием непроизвольных движений; спастические парезы и параличи; атаксия - нарушение равновесия и контроля направления движения; сенсорные нарушения; судорожный синдром.
Гидроцефалия.
Три возможные причины: усиленное продуцирование спинно-мозговой жидкости (флексионное поражение основания черепа), обструкция циркуляции ликвора (при боковом наклоне с ротацией), нарушение абсорбции в арахноидальных ворсинках, что связано с изменением давления в венозных синусах (поражения на уровне яремных отверстий и сагиттального шва).
Расстройства речи
Расстройства речи (моторная афазия), дислексия.

Остеопатическая помощь новорожденному

Профилактика развития заболеваний - восстановление краниальной динамики сразу после рождения ребёнка. Используются техники моделирования, мембранозные, разведения швов, жидкостные техники, биодинамическая работа со средними линиями и черепом. 

Два уровня работы с новорожденным ребёнком:  

1. Тканевой уровень - анатомо-функциональный. 

 2. Жидкостный уровень - пространственная связь с патологическим фулькрумом.

Послеродовый период

Послеродовый период- заключительная стадия гестационного процесса, характеризуется обратным развитием изменений, связанных с беременностью и родами, и наличием прогрессивного процесса лактации. 

Постплацентарный период - 2 ч. Происходит сокращение матки и гемостаз: за счет сокращения сосудов и мускулатуры матки и процессов повышенного тромбообразования. 

К первым суткам высота стояния дна матки на 4-5 см ниже пупка. 

Ранний послеродовый период - 8-12 дней после родов. 

Поздний послеродовый период - 6-8 нед. после родов.

Послеродовые изменения половых органов

Наиболее значительные изменения происходят в половой системе, особенно в матке. Матка значительно уменьшается в размерах, утолщение стенки с 0,5 до 3см. Мускулатура шейки матки и влагалища развита слабее, поэтому сократительная способность значительно ниже, чем тела матки. 

Через 1 сут шейка матки пропускает 2 пальца, на 3-и сутки - 1палец, к 10-му дню канал шейки матки сформирован. 

На 3-й неделе наружный маточный зев закрывается.  

Тело матки достигает нормальной массы (60-80 г) через 6 нед. после родов. 

На 2-й неделе дно матки определяется на 12-15 см выше лона, на 6-й неделе - 8-10 см, на 10-й неделе - 4-6 см над лоном. 

В теле матки после родов происходит увеличение количества соединительной ткани. Внутренняя поверхность является обширной раневой поверхностью с тромбированными сосудами в области плацентарной площадки, с обрывками ворсин, лейкоциты образуют грануляционный вал. Первые 3-4 дня физиологические процессы сохраняют стерильность матки (фагоцитоз и внеклеточный протеолиз). В результате распада фагоцитов и микробов освобождаются протеолитические ферменты, с помощью которых происходит расплавление обрывков децидуальной ткани, сгустков крови, частей плодных оболочек. Слизистая матки полностью восстанавливается в конце 6-й недели. Осложнения послеродового периода - субинволюция матки, задержка остатков плаценты, послеродовая инфекция.

Послеродовые изменения эндокринной системы

К 5-му дню послеродового периода из организма выводятся выработанные плацентой стероидные гормоны (эстрогены, прогестерон, хориальный гонадотропин). 

Это снижение приводит к выделению передней долей гипофиза пролактина и возникновению лактации. 

В яичниках происходит регресс жёлтого тела и через несколько недель начинается созревание фолликулов. У некормящих через 6-8 нед. возобновляется менструальная функция. У80% кормящих - лактационная аменорея. 

Функция молочных желез достигает наивысшего развития. 

Под действием эстрогенов развиваются выводные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистых элементов и их секреторная трансформация. Под действием пролактина усилен приток крови к молочным железам, "нагрубание" молочных желез происходит на 3-4 день после родов. Раздражение соска при сосании ребёнка рефлекторным путём приводит к усиленному образованию в гипофизе пролактина и его выделению. Одновременно усиливается выделение окситоцина, который вызывает сокращение мышц молочных ходов и сосков, способствует опорожнению молочной железы и матки. 

Кормление грудью имеет значение для субинволюции матки - рефлекторным путём (через симпатическую систему) и гормональным путём (окситоцин), происходит сокращение матки. Известными физиологическими стимулами секреции пролактина являются: сон, физическая активность, стресс, гипогликемия, раздражение соска, половой акт и эстрогены (ингибирующее влияние гипоталамуса). 

Верхняя граница нормы пролактина у женщин - 500 мЕД/л, у мужчин - 450 мЕД/л. 

Органы-мишени для пролактина - молочные железы (лактогенез и галактопоэз), яичники (регуляция ЛГ-рецепторов жёлтого тела), яички (регуляция связывания ЛГ клетками Лейдига) и надпочечники. 

Все физиологические или экзогенные факторы, ослабляющие секрецию или действие дофамина, являются причинами повышения уровня пролактина. 

Наиболее известные причины гиперпролактинемии: 

- длительное применение контрацептивных препаратов 

- эстрогены, андрокур, кальцитонин, нейролептики, антидепрессанты, резерпин, морфиноподобные вещества, церукал; 

- нарушение портального кровообращения (опухоль, рубцы, воспалительный процесс, поражение сосудов); 

- первичная гипофизарная пролактинома или гиперплазия, беременность, повышение уровня пролактинстимулирующих факторов (ТТГ при первичном гипотиреозе); 

- манипуляции на грудной клетке и молочной железе (хирургические операции, имплантация водителя сердечного ритма); 

- почечная недостаточность. Страх и боль, повышенная активность симпатико-адреналовой системы тормозят выделение молока и препятствуют грудному вскармливанию.

Остеопатическая помощь в послеродовом периоде

План лечения: 

1. Дыхательная гимнастика. 

2. Фасциальные техники на нижних конечностях. 

3. Техника компрессии четвёртого желудочка (CV4). 

4. Техника на молочных железах. 

5. Лимфодренажные техники. 

6. Техники коррекции костей таза. 

7. Техники трёх диафрагм.

Депрессивный крестец

Такое положение крестца может возникнуть не только после родов, но и после гистерэктомии. Изменяется взаимоотношение подвздошных костей (ПК) и крестца. ПК встают параллельно друг к другу, а крестец смещается вниз между ПК, основание крестца может располагаться либо кпереди - вентрально, либо кзади, дорсально. При таком положении крестца происходит натяжение твёрдой мозговой оболочки (ТМО) в каудальном направлении, напряжение палатки гипофиза и создаются нейрофизиологические предпосылки для развития послеродового депрессивного синдрома.

Вариант техники по В. Фрайман

ИПП - пациент сидит на столе. ИПВ - врач сидит на стуле перед ним, ноги пациента обнимают ноги врача. Врач устанавливает большие пальцы обеих рук под углом 450 через живот на основание крестца, остальные пальцы - на гребнях ПК. Пациент делает вдох. На выдохе - сгибается над телом врача, руки скользят по спине врача, одновременно, по команде врача, пациентка сжимает бёдрами ноги врача (строго параллельными ногами) на 3 с. При расслаблении после выдоха врач большие пальцы продвигает вперёд (крестец устанавливается в своё положение относительно ПК). На вдохе врач удерживает ПК, на выдохе - продвигает ПК дорсально.

Вариант техники по М. Теттамбэл

ИПВ - врач сидит, стопы на полу. ИПП - пациент сидит на коленях врача, на седалищных буграх, ближе к коленям врача, колени разведены, голова наклонена к груди, спина фиксирована. Руки врача на крыльях ПК пациента. На выдохе - просим пациентку медленно наклоняться вперёд, наблюдаем за крестцом, который идёт тоже вперёд. Руками врач препятствует ПК идти вперёд. Наклон пациента до тех пор, пока крестец остановится (не должен идти назад). Кода крестец остановится, пациентка делает вдох, затем выдох, врач чувствует движение крестца вверх и вниз (балансируется движение передней и задней продольной связки). Далее пациент делает один медленный спокойный вдох и выпрямляется, но голова остаётся наклоненной к груди. Затем по команде врача пациент поднимает голову, одновременно врач смыкает колени. Эта техника является заключительной.

Психофизиология боли: биологические, патофизиологические и клинические аспекты

Боль, с биологической точки зрения, является сигналом опасности, вызывающим множество различных защитных реакций, которые можно разделить на физиологические, психологические и социокультурные. К физиологическим проявлениям относятся двигательные, вегетативные и гуморальные реакции. Психологические компоненты включают оценку уровня боли, аспекты связаны с воспитанием отношения к боли и внешними проявлениями, принятыми в конкретном обществе (сдержанность, толерантность, демонстрация и пр.). 

Боль характеризуется тремя показателями: 

1) порог ощущения боли; 

2) порог непереносимой боли; 

3) диапазон между ними. 

Фактически только пороги ощущения можно измерить объективно инструментальным способом на любом участке тела. Эти пороги сходны у различных людей и достаточно стабильны. Однако они характеризуют только начальную первичную боль, связанную с чувствительностью болевых рецепторов, количеством и плотностью их локализации в обследуемой зоне. 

Первичная боль сигнализирует о факте наличия болевого раздражителя и передаётся в первичную соматосенсорную кору головного мозга по латеральной системе боли. Она активируется при внезапном сильном воздействии с чётко выраженной локализацией. Латеральные пути идут от специфических ноцицептивных нейронов спинного мозга и отвечают за оценку сенсорных качеств боли - пульсирующая боль, укол, жжение и пр. Этот вид боли играет адаптивную роль, предупреждая организм о необходимости избегания или защиты от раздражителя. 

Вторичная отставленная боль сигнализирует об интенсивности и длительности болевого воздействия и о вовлеченности структур медиальной системы боли, которая проецируется преимущественно в таламические структуры и частично - во вторичную соматосенсорную область. Кроме того, в формирование вторичной боли вовлечены лимбические структуры мозга, активируемые нервными путями от задней группы ядер таламуса и нисходящими путями от вторичной соматосенсорной коры. Появление вторичной боли зависит от силы и длительности болевого раздражителя и от оценки человеком момента её возникновения и интенсивности. Вторичная боль имеет клиническое значение, поскольку она сигнализирует о возможности и серьёзности развития патологического процесса. 

Существенное место в оценке вторичной боли принадлежит её эмоциональному компоненту и отношению человека к значимости боли для здоровья в соответствии с его личными установками (воля, толерантность к боли). Имеют значение также обстоятельства, при которых возникает боль, ситуационные и социально принятые формы реагирования. 

Все перечисленные факторы определяют переносимость боли, которая существенно зависит от эмоционально-психологических особенностей реакции человека на болевой стресс. До определённого индивидуального предела человек терпит боль, несмотря на то, что она сопровождается моторными (изменение частоты и силы сердечных сокращений, артериального давления, гемо- и термодинамики, дыхания) и эмоциональными (тревога, страх) проявлениями. 

Однако при усилении болевого ощущения достигается уровень, при котором боль становится непереносимой. Этот уровень (предел) называют порогом переносимости боли. Он сопровождается резким усилением соматических, вегетативных и эмоционально-аффективных реакций. 

Между порогом возникновения боли как первичного ощущения и уровнем непереносимой боли существует интервал, который считают интервалом переносимости боли. Он зависит от многих психологических, эмоциональных факторов и от условий возникновения боли, поэтому крайне отличается у разных людей. 

Висцеральная длительная боль приводит к существенным изменениям психики страдающего человека. Отмечаются ограничение активности и социальных контактов, нарушение сна, раздражительность, ипохондрия и депрессия. Постоянная или частая боль вызывает у человека чувство страха и ожидание повторения боли или её диагноза. Возможные семейные и социальные конфликты способствуют поддержанию и усилению боли. 

Схематически участие различных уровней ЦНС в формировании боли можно представить следующим образом. 

Наиболее простые защитные двигательные и вегетативные проявления боли реализуются рефлекторно на уровне сегментарных структур спинного мозга и ствола головного мозга (например, отдёргивание руки от укола иглы или от горячей поверхности, потоотделение). Более сложные моторные и вегетативные реакции осуществляются с участием структур среднего и лимбического мозга (например, стоны, слёзы, изменения дыхания и гемодинамики). Соматовисцеральные и ассоциативные отделы коры головного мозга интегрируют всю информацию, объединяя эмоционально-психологические и патофизиологические аспекты боли.  

При патологических изменениях в тканях и органах возникают три вида болей, оценка которых важна для клинической диагностики и лечения основного или сопутствующего заболевания. Это острая боль, хроническая боль и фантомная боль. Острая боль сопровождает внезапный разрыв тканей, например, при ранении, прободной язве желудка или другого полого внутреннего органа, при инфаркте миокарда и др. Она требует срочного и во многих случаях хирургического вмешательства. 

После устранения острой боли она переходит в другое качество, характеризуемое как хроническая боль, продолжающаяся в течение всего периода заживления и восстановления целостности пострадавших тканей. 

В ряде случаев хроническая боль развивается без предшествующей острой боли и является результатом воспалительных процессов, хронических деструктивных изменений в органах, тканях, в центральной или периферической нервной системе. Например, длительная хроническая боль может беспокоить человека при деструктивных изменениях в позвоночнике, при растяжениях и уплотнениях в мышцах и фасциях (спондилогенная, миофасциальная, миогенная боль). 

При патологической боли происходит увеличение чувствительности болевых рецепторов и возбудимости центральных ноцицептивных систем, в результате чего возрастает интенсивность афферентного потока, сигнализирующего о боли. В каждом внутреннем органе существуют специфические (чувствительные к химическим веществам) ноцицепторы и неспецифические механоноцицепторы. И те, и другие при развитии патологии передают возбуждение в спинной мозг на нейроны, которые связаны не только с ноцицептивными, но и с висцеральными и соматическими путями. Эти висцеросоматические спинальные нейроны дают начало спиноталамическому тракту. Проекции упомянутых выше спинальных нейронов по ходу спиноталамического тракта образуют также связи с ядрами продолговатого и среднего мозга, гипоталамусом и околоводопроводным серым веществом.

Способы борьбы с болью

Борьба с болью включает медикаментозные и немедикаментозные методы. Их использование зависит от локализации, происхождения, интенсивности, распространённости боли, а также от эмоционально-психологических особенностей человека, испытывающего боль (рисунок).

Медикаментозные методы борьбы с болью

Медикаментозные методы борьбы с болью включают использование средств: 

1) для местной анестезии; 

2) для общей анестезии (наркоз); 

3) для избирательного болеутоляющего эффекта; 

4) для уменьшения депрессии, сопровождающей боль; 

5) для устранения несильных болей различного генеза. 

Местная поверхностная или проводниковая анестезия достигается использованием веществ, избирательно блокирующих возбудимость рецепторов и проведение импульсов в нервных путях. Ноцицепторы могут быть ингибированы опиоидами и стимулированы простагландином или брадикинином, которые высвобождаются в тканях при воспалении. Эндогенные опиоиды (например, эндорфин, динорфин, энкефалин) и ингибиторы синтеза простагландинов (например, аспирин) оказывают анальгетическое действие и облегчают боль. 

Разновидностью проводниковой анестезии является спинальная анестезия, при которой анестетик вводят в субарахноидальное или в эпидуральное пространство, при этом происходит блокада активности передних и задних корешков спинного мозга. Вариантом местного воздействия является инфильтрационная анестезия, при которой осуществляется постепенное последовательное введение анестетика сначала в поверхностные, а затем в более глубокие ткани. 

Общая анестезия (наркоз) достигается ингаляционным, внутривенным, парентеральным введением в организм химических веществ, приводящих к утрате сознания и всех видов чувствительности, снижению мышечного тонуса и ликвидации рефлексов. Жизненно важные функции организма сохраняются. При общей анестезии происходит угнетение постсинаптических мембран нейронов. Показанием к применению общего наркоза являются хирургические операции на органах грудной и брюшной полости. 

Избирательного болеутоляющего эффекта (аналгезии) достигают при специфическом медикаментозном угнетении центральных механизмов боли. Анальгетики подразделяются на вещества опиатного и неопиатного действия. 

Болеутоляющий эффект анальгетиков опиатного ряда связан с их взаимодействием с опиоидными рецепторами ЦНС и с угнетением соответствующих механизмов боли. При этом у человека происходит возрастание болевого порога (снижение болевой чувствительности), увеличивается период переносимости боли, уменьшается эмоциональный компонент боли, снижается психический дискомфорт, вызванный сильными висцеральными болями. Препараты опиоидного действия применяют при обширных травмах, ожогах, шоковых состояниях, при инфаркте, почечной колике, остром панкреатите, злокачественных новообразованиях в запущенной стадии. 

Болеутоляющий эффект неопиатных веществ связан с воздействием их на ГАМК-ергические рецепторы. Они ослабляют боль и увеличивают эффекты немедикаментозного лечения боли. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) оказывают антиболевой эффект за счёт своего противовоспалительного действия. Ненаркотические противоболевые вещества применяют для устранения болей различного генеза за счёт уменьшения отёка и воспаления в тканях.

Немедикаментозные способы борьбы с болью

Среди немедикаментозных методов обезболивания широко используемыми являются следующие: 

1. Психотерапия, в структуру которой включены гипноз и аутогенная тренировка. Наиболее перспективно применение психотерапевтических методов при невротических расстройствах, сопровождающих хронические боли, а также при формировании болевого синдрома психогенного характера. 

2. Методы аутогенной тренировки эффективны при состояниях беспокойства и тревоги, а также при мышечных и головных болях. В процессе аутотренинга усиливается передача кортикофугальных тормозящих импульсов к структурам лимбической системы, активация которых лежит в основе эмоционального компонента боли. 

3. Акупунктурное воздействие на определённые точки тела способно вызвать аналгезию при заболеваниях периферической нервной системы и висцеральных органов. Повышается болевой порог, увеличивается переносимость боли и уменьшаются её эмоциональные составляющие. Считают, что одним из механизмов акупунктурной аналгезии является запуск активности опиоидных пептидов в ретикулярно-гипоталамических структурах головного мозга. 

4. Транскраниальная электростимуляция (ТЭС) осуществляется инструментальным способом с использованием воздействия импульсным током на покровы черепа человека. При этом возникает аналгезия при различных болевых синдромах, связанных с патологией висцеральных органов и невротическими расстройствами, сопровождающимися болью. ТЭС малоэффективна при таламических, фантомно-болевых синдромах, а также при хронических тригеминитах. Основной результат ТЭС-аналгезии - активация опиатных механизмов антиноцицептивной системы мозга. Об этом свидетельствует тот факт, что на фоне электростимуляции увеличивается концентрация в крови бета-эндорфина. Однако пристрастия к этой процедуре у человека не возникает. 

5. Мануальная терапия опирается на контактные и рефлекторные воздействия, которые включают как местные, так и межсистемные регуляторные и компенсаторные процессы. Широко применяются приёмы миофасциального расслабления, мышечно-энергетические техники и краниосакральные методики. 

6. Воздействие разных приёмов на поверхностные и глубокие ткани тела и расположенные в них нервные рецепторы, которое включает механизмы регуляции функций, в том числе и уровня болевых ощущений. 

7. Приёмы остеопатической медицины. 

8. Ограниченные дозированные физические нагрузки, изменяющие дыхание и гемодинамику и влияющие на эмоционально-психологическое состояние человека, подверженного болям разного происхождения и интенсивности. 

Таким образом, использование медикаментозных и немедикаментозных средств аналгезии является способом оптимизации состояния человека и снижения уровня психоэмоционального напряжения, вызванного болью.

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА

Организм человека, согласно концепции остеопатической медицины, состоит из трёх основных компонентов: жидкостей, мягких и твёрдых тканей, которые формируют разные структурно-функциональные комплексы организма. 

К первым относятся основные жидкие среды - кровь, цереброспинальная жидкость, лимфа, межклеточная жидкость, а также жидкости, заполняющие полость внутреннего уха и глаза. Ко вторым - мышечная ткань, паренхима, органы центральной нервной системы, а к третьим - костная ткань. 

Каждый из этих компонентов отличается разными возможностями деформации в естественных условиях.

Общая характеристика тканей организма

К твёрдым структурам организма относится костная ткань, которая обладает свойством упругой деформации некоторых элементов при внешних воздействиях и возможностью изменения соотношения между отдельными костными структурами. Другие изменения конфигурации определённых структур костной ткани - признак серьёзной патологии. 

К мягким структурам организма относятся мышечная ткань и висцеральные органы и системы, которые имеют достаточно широкие возможности для изменения конфигурации в результате их функционирования. Изменения конфигурации могут быть связаны с затратами энергии и выполнением определённой работы. Так, активное изменение конфигурации мышечной ткани определяет перемещение организма в целом или положения его частей. Изменения конфигурации мягких тканей могут быть и пассивными, вытекающими из воздействия на них сил внутренней или внешней природы. Важной особенностью мягких тканей является их относительно фиксированное положение по отношению друг к другу и к органам. 

Основные жидкие среды (кровь, лимфа и спинно-мозговая жидкость) способны достаточно быстро перемещаться в пределах ёмкостей, ими заполненных. Это могут быть кровеносные и лимфатические сосуды, пространства краниоспинальной полости. Их пространственная конфигурация определяется механическими свойствами этих ёмкостей. Существуют и малые жидкостные бассейны - эндолимфа, заполняющая полость внутреннего уха, и жидкость передней камеры глаза, функциональная значимость которых высока.

Взаимодействие разных видов тканей организма

Как следует из основного принципа философии остеопатической медицины доктора Стилла - функционирование тела человека как единого целого - деятельность различных видов сред следует рассматривать только в их взаимодействии. Большинство функциональных задач организма может быть реализовано комплексным участием жидких сред и мягких тканей. В то же время отдельные функции, например механизм циркуляторно-метаболического обеспечения деятельности органов центральной нервной системы, основаны на интеграции не только двух жидкостных систем и кровеносных сосудов, но и твёрдой структуры - костей черепа. Примером интеграции твёрдых и мягких тканей может служить принцип организации подвижности организма, который основан на взаимодействии мышечной и костной ткани. 

Важное функциональное значение представляет регуляция вертикального положения тела, что достигается комплексным воздействием на различные мышечные группы со стороны центральных отделов нервной системы, локализованных в головном мозге. Управляющим звеном положения тела в пространстве является взаимодействие двух сенсорных систем - зрения и информации о положении тела, воспринимаемой специальным органом гравитации, расположенном во внутреннем ухе, заполненном эндолимфой. Значимость этого органа и его взаимодействия со зрением наиболее чётко выявилась с начала эры полёта человека в космос. Именно в таких условиях человек столкнулся с "конфликтом" информации этих двух сенсорных систем. Многочисленные исследования последних десятилетий в области космической физиологии скорее усложнили, чем прояснили эту проблему, поскольку вовлечёнными в неё оказались также артерии мозга и спинно-мозговая жидкость. Последнее указывает на целесообразность привлечения техник краниальной остеопатии и к решению проблем космической медицины.

Особенности функциональной значимости жидких сред и их взаимодействия с мягкими тканями

Жидкие среды и их перемещения играют существенную роль в реализации практически всех функциональных задач организма. Поэтому циркуляторные нарушения в первую очередь могут стать объектом остеопатического лечения. Таким образом, знание особенностей функционирования жидкостных систем организма и их взаимодействия с другими системами является одним из основных разделов фундаментальной остеопатии.

Основная жидкая среда организма - кровь

Кровь выполняет несколько важных функций: доставка продуктов питания к различным органам и тканям в соответствии с их метаболическими потребностями, удаление продуктов тканевого метаболизма и обеспечение водно-солевого баланса организма. Систему крови нельзя рассматривать в отрыве от направляющей её движение сосудистой системы.

Структурно-функциональная организация системы кровообращения

Кровь и сосуды представляют по существу некую единую систему, структурно-функциональная организация которой показана на рисунке.

image

По своей функциональной принадлежности сосудистая система может быть подразделена на несколько отделов. 

Следует выделить артерии большого и малого кругов кровообращения, функция которых сводится к сопряжению деятельности сердца и лёгких с системой периферических сосудов, которые, в свою очередь, подразделяются на несколько типов. Один из них - нутритивные сосуды, обеспечивающие питание того или иного органа. По степени нутритивного кровотока разные органные сосудистые бассейны существенно различны: от каротидного тела, удельный кровоток (величина объёма крови, проходящей через единицу массы органа) - около 2000 мл/100 г/мин, до кровотока костной ткани - 1,5 - 2мл/100г/мин. Кровоток через головной мозг в целом составляет 55-60 мл/100г/мин. 

Следующий тип- сервисные сосуды, кровоток в которых определяется спецификой функции органа, направленной на поддержание деятельности других органов и систем. Так, почечный кровоток, значительно превышающий кровоток через головной мозг, лишь в малой доле направлен на питание именно тканей почки, основная его величина определяется функцией почки - поддержание водно-солевого баланса организма. Подобную роль играет кровоток в кишечнике, печени, железах внутренней секреции. Самостоятельный раздел сосудистой системы представляют шунтовые сосуды. Ни нутритивной, ни сервисной функции они не выполняют, однако участвуют в поддержании деятельности организма. Так, они выполняют функцию терморегуляции, направленную на поддержание температурного гомеостаза организма, а также роль гидростатического "скелета" в тех случаях, когда механическая устойчивость ткани необходима для решения её функциональной задачи. Примером последнему может служить обеспечение твёрдости соска молочной железы во время кормления ребёнка грудью.

Общие принципы регуляции кровообращения

Кровь является транспортным путём для большой группы биологически активных веществ. Они включают в себя, во-первых, питательные вещества, во-вторых, продукты жизнедеятельности тканей организма и, в-третьих, продукты, вырабатываемые деятельностью желез внутренней секреции, которые регулируют деятельность отдельных тканей и органов, - гормоны. Кроме того, система кровообращения поддерживает с высокой точностью водный баланс организма в целом и его отдельных структур. Все эти функции выполняются кровью при поддержке сердечно-сосудистой системы, создающей градиент давления крови в сосудах, необходимый для её движения; лёгких, насыщающих кровь кислородом и удаляющих углекислоту; почек, определяющих водно-солевой баланс крови, и др. Отсюда следует, что система кровообращения должна обладать весьма эффективной системой регулирования, учитывающей уровни давления КРОВИ в разных отделах сосудистой системы, её общий объём, состояние циркуляторного гомеостаза органов и тканей и имеющей эффективные исполнительные механизмы, избирательно управляющие кровотоком в разных областях тела человека. Такая сложная система регуляции обусловлена исключительной важностью для организма системы кровообращения и её сравнительно лёгкой ранимостью. Неслучайно поэтому кардиология, включающая в себя лечение болезней сердца и сосудов, занимает одно из ведущих мест среди направлений классической медицины, а многие лечебные техники остеопатии включают в себя воздействие на сосудистую систему. 

Исследования последних лет позволили представить в общих чертах структурно-функциональную организацию механизма, ответственного за регуляцию функционирования сердечно-сосудистой системы, которая представлена на рисунке. 

Эта схема представляет собой яркий пример структурно-функциональной организации саморегулирующихся систем, которые являются одним из компонентов философских положений доктора Стилла. Она включает в себя ряд специфических элементов регулирующих систем. Сюда относятся рецепторные зоны, воспринимающие информацию о состоянии системы кровообращения: барорецепторные зоны, расположенные в дуге аорты и в крупных венах, волюморецепция - об общем объёме крови, а также ряд хеморецепторных зон, расположенных как в стенках сосудов, так и в тканях, в частности в головном мозге. Информация о высоком (артериальном) и низком (венозном) давлении крови, её общем объёме и насыщенности кислородом и углекислотой от этих зон по афферентным путям поступает в центральные отделы регуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Здесь вырабатываются управляющие воздействия, направленные на изменение мышечного тонуса разных отделов сосудистой системы. 

По существующим в настоящее время представлениям главным отделом, ответственным за регуляцию деятельности сердечно-сосудистой системы, является её звено, вырабатывающее воздействия, избирательно управляющие разными отделами сосудистой системы. Несмотря на большое внимание исследователей к проблеме центральной регуляции кровообращения, нельзя считать её решённой в достаточной степени. Так, выяснено, что в регуляции деятельности сердца и сосудов ведущую роль играют специализированные структуры головного мозга, расположенные в зоне его четвёртого желудочка. Этот факт представляет существенное значение для остеопатической медицины, поскольку одной из распространённых краниальных остеопатических техник является компрессия четвёртого желудочка мозга, которая не может не захватывать воздействие и на центральные образования регуляции сердечно-сосудистой системы. Известно также, что физиологические воздействия на область локализации центральных образований регуляции кровообращения вызывают изменения системного артериального давления, что позволяет заключить, что именно этот отдел головного мозга ответственен за регуляцию важнейшего показателя деятельности сердечно-сосудистой системы, к которому привлечено внимание врачей самой разной специализации. Это обусловлено, во-первых, большой функциональной значимостью уровня и колебаний системного артериального давления и, во-вторых, тяжестью для организма нарушений этой функции, вследствие чего возникает одно из наиболее распространённых заболеваний - артериальная гипертензия, или гипертония. В настоящее время известно много лекарственных препаратов, влияющих на регуляцию центрального артериального давления. Немаловажную роль играют активный образ жизни, диета, умеренные регулярные физические нагрузки. Однако лечение гипертонической болезни не всегда эффективно, и поиск новых путей её лечения постоянно находится в фокусе внимания специалистов разных профилей. В этом плане следует отметить, что лечебные ресурсы остеопатической медицины ещё далеко не исчерпаны.

image

Избирательность регуляции кровоснабжения органов и тканей

Регуляция кровообращения обладает высокой избирательностью в плане направленного воздействия на разные сосудистые отделы тела человека. Это достигается двумя путями. Во-первых, чрезвычайно развитой эфферентной иннервацией сосудистой стенки, причём нескольких модальностей, которые ответственны как за дилатацию, так и за констрикцию гладкой мускулатуры сосудистой стенки. Так, известны адренергический, холинергический, пуринергический и пептидоэргический виды иннервации, отличающиеся друг от друга медиаторами, гетерогенностью распределения эфферентных нервных окончаний и органной специфичностью. Во-вторых, сосудистая стенка подвержена влияниям со стороны ткани, которую снабжает кровью данный конкретный сосуд. Эти влияния определяются чувствительностью сосудистой стенки к продуктам тканевого обмена и жизнедеятельности разных органов и тканей. К ним относится группа неорганических ионов калия, водорода, кальция, группа клеточных гормонов, вырабатываемых тканями для воздействия на другие ткани и органы, и специальных гормонов - внутренних регуляторов самой ткани - аутокойдов. В последние годы большое внимание уделяется оксиду азота (NO) как звену, определяющему воздействие на сосудистую стенку различных внешних факторов. Определённую роль в регуляции тонуса сосудов играет эндотелий, который чувствителен к внутрисосудистому давлению, а также к химическим продуктам, находящимся в крови. Правда, не всегда однозначно можно сказать, как действует на сосуд тот или иной фактор с внешней или внутренней стороны сосуда, поскольку вещества, находящиеся с внешней стороны, могут проникать через сосудистую стенку и воздействовать изнутри, или же наоборот. Примером сказанному может быть сосудистый эффект адреналина, рецепторы которого расположены как на внешней, так и на внутренней стенках сосуда. Воздействие перечисленных факторов может состоять не только в управлении тонусом сосудистых мышц, но и влиять на сосудистую проницаемость. Примером последнему может быть брадикинин. В целом факторы, которые могут воздействовать на сосуды, можно представить в виде схемы (рисунок). 

Схема представляет собой некий "обобщённый" кровеносный сосуд мозга. Данные, включающие в себя лишь основные воздействия на сосуды, показывают, насколько сложен процесс регуляции кровоснабжения ткани мозга. Это, в свою очередь, указывает на трудности в профилактике и лечении расстройств системы регуляции артериального давления, поскольку нереально найти для всех возможных причин его расстройств некий один радикальный способ лечения артериальной гипертензии. 

Сосудистая система тела человека подразделяется на несколько отделов. Непосредственно прилегающие к сердцу и лёгким крупные артериальные и венозные сосуды носят название магистральных, поскольку их основная функциональная задача с наименьшими энергетическими потерями донести кровь от сердца и лёгких к различным органам и тканям. Они представляют собой эластические трубки. Градиент давления в них низок. Далее следуют более мелкие артерии, распределяющие кровь в органе. Как правило, это сосуды смешанного эластично-мышечного типа. Кроме распределения крови в органах и тканях, они также участвуют в обеспечении независимости органно-тканевого кровоснабжения от изменений центрального артериального и венозного давления. Ветвясь по мере удаления от магистральных сосудов, они приобретают всё более выраженную мышечную прослойку в сосудистой стенке и всё более выраженно участвуют в распределении кровотока между более или менее активными тканевыми структурами в составе органа. В этих сосудах наблюдается наибольший градиент падения давления. Далее они переходят в многочисленные микротрубки - капилляры, имеющие тонкую оболочку и функционально представляющие собой наиболее важный отдел сосудистой системы. Эти сосуды являются зоной обменных процессов, обеспечивая питание тканей, частичное удаление продуктов тканевого метаболизма и поддержание их водного баланса. Обмен веществ на уровне капилляров основан на законах физики и определяется диффузией веществ по градиенту концентраций, которые возникают с их внутренней и внешней стороны. Важно отметить, что функции системы кровообращения заканчиваются на внутренней поверхности капилляров, а далее газы (кислород и углекислота) и другие вещества проникают из крови в ткань и обратно по градиенту их концентрации. Однако относительно высокомолекулярные продукты метаболизма могу проникать из ткани мозга в кровь и обратно только через специальные отверстия в стенках капилляров. Поскольку такие отверстия немногочисленны, то возникла гипотеза, что такие продукты метаболизма проникают через сосудистую стенку активно, с помощью специальных молекул-переносчиков.

image

Сосудистая система головного мозга

Механизм циркуляторно-метаболического обеспечения деятельности головного мозга представляет собой яркий пример принципа саморегуляции в понимании доктора Стилла. Так, ещё в начале XXв. было показано на примере кровоснабжения органов центральной нервной системы, что при изменениях в определённых границах системного артериального и венозного давления кровоснабжение головного мозга в целом сохраняется неизменным. Этот феномен получил название "ауторегуляция мозгового кровотока". В то время полагалось, что этот феномен основан на чувствительности мышечного слоя артерий к изменению внутрисосудистого давления, а именно, когда давление крови повышается и растягивает сосудистые мышцы, они реагируют на это сокращением. В наши дни представления об ауторегуляции мозгового кровообращения несколько усложнились. Была выяснена существенная роль в этом процессе симпатической нервной системы и сосудистого эндотелия, но представления о значимости сосудистых мышц в данном процессе сохранились. 

Сосудистая система головного мозга в общих чертах повторяет строение других сосудистых бассейнов, но имеет ряд особенностей. Она представляет собой сложную гетерогенную структуру, состоящую из нескольких основных отделов. Сюда относятся артерии головного мозга, входящие в череп и образующие в его основе обширный анастомоз - виллизиев круг. Функциональная значимость его высока, поскольку он обеспечивает надёжность кровоснабжения головного мозга при дефектах сосудов, доставляющих по нему кровь. Правда, из-за вариаций строения виллизиевого круга, дефект какой-либо из артерий в разной степени сказывается на мозговом кровотоке. Так, например, пережатие одной из сонных артерий у одного пациента может вызвать потерю сознания, а другой может вообще не среагировать на это. Менее чувствителен мозг к затруднению кровотока в позвоночных артериях. Поэтому при проведении остеопатических техник, которые могут сопровождаться изменением кровотока в сонных артериях, следует прежде всего убедиться в том, что лечение не ухудшает кровоснабжение головного мозга. 

Далее от виллизиевого круга кровь распределяется по трём парам основных артерий - передним, средним и задним мозговым артериям, значимость которых различна. Так, основная часть мозга снабжается кровью из средней мозговой артерии; далее по значимости идут передние, а затем задние мозговые артерии. Артерии виллизиевого круга и распределительные артерии наиболее богато иннервированы. Здесь можно найти эфференты практически всех видов иннервации, которые распределены в стенках сосудов неравномерно (рисунок). 

На рисунке показано распределение адренергической и холинергической эфферентной иннервации в сосудах виллизиевого круга, а также распределение зон, в которых сократимость сосудов повышена, - зоны сфинктеров. 

С уменьшением калибра артерий плотность эфферентной иннервации снижается. Исключение составляют симпатические нервы, ветви которых сопровождают сосуды головного мозга вплоть до капилляров. Существует мнение, что кроме сосудодвигательной функции - изменения тонуса сосудов, симпатическая иннервация участвует в регуляции проницаемости сосудистой стенки для воды и некоторых других химических соединений. 

Следующим отделом сосудистой системы головного мозга следует считать сеть мелких артерий поверхности мозга, называемых пиальными артериями. Это артерии с развитой мышечной оболочкой, распределяющие кровь по поверхности мозга и являющиеся основным исполнительным звеном системы регуляции мозгового кровообращения. По сравнению с предыдущим отделом сосудистой системы головного мозга они обладают менее развитыми иннервационными механизмами, но более чувствительны к изменению химического состава окружающей их среды. От пиальных артерий отходят мелкие артерии, которые проникают в паренхиму мозга и доставляют кровь непосредственно к ткани мозга - радиальные артерии. Эти артерии сопровождаются специальными соединительнотканными оболочками, которые образуют прослойку спинномозговой жидкости между сосудом и тканью мозга - пространства Вирхова- Робина. Радиальные артерии, ветвясь, переходят в прекапилляры и затем в капилляры мозга. Считается, что основной обмен веществ между кровью и паренхимой мозга происходит на уровне капилляров, но кислород и углекислота могут проникать и на уровне прекапилляров. Капилляры мозга могут открываться и закрываться с помощью специальных клеток - астроцитов. Далее кровь собирается в венулы и вены, которые, сливаясь, выходят на поверхность мозга, образуя венозную сеть. Отток крови от мозга происходит по крупным венам, частично расположенным в костях черепа, - венозным синусам. Важно отметить, что вены мозга хорошо иннервированы. 

Одной из особенностей строения сосудистой системы головного мозга следует считать то, что распределение крови по органу происходит на его поверхности, а не в его массе, как это имеет место в других сосудистых бассейнах. Другая особенность состоит в том, что стенки венозных синусов обладают своеобразным строением, не позволяющим им спадаться, несмотря на низкое внутреннее давление крови. И, наконец, третьей особенностью строения сосудистой системы головного мозга является то, что его сосуды имеют плотный гидростатический контакт со спинномозговой жидкостью. С точки зрения химической чувствительности внутренние артерии мозга неодинаковы в разных его отделах.

image

Поддержание водного баланса ткани мозга

Физические силы, определяемые разностью гидравлического давления крови и осмотического давления, зависящего от концентрации высокомолекулярных соединений в крови и тканях, обеспечивают водный баланс ткани мозга, так же как и других тканей организма. Этот механизм основан на динамическом равновесии двух сил, определяемых гидравлическим и осмотическим давлениями. Так, диффузия воды из крови в ткань происходит в артериальной части капилляра, где гидравлическое давление превышает осмотическое, а из ткани - в венозной части капилляра, где гидравлическое давление снижается. В средней части капилляра, называемой точкой Старлинга, оба вида давления уравновешены. Положение точки Старлинга не фиксировано и определяется соотношением центрального артериального и осмотического давления. Поэтому, например, при гипертонической болезни точка Старлинга смещается в направлении более высокого давления - гидравлического давления крови. В результате в ткань проникает больше жидкости, что спустя некоторое время приведёт к росту гидратации ткани и развитию её отёка. Одним из проявлений деятельности системы саморегуляции в таком случае может быть повышение тонуса органных сосудов, что уменьшит давление крови в артериальной части капилляра, но и приведёт, вместе с тем, к некоторому снижению кровоснабжения мозга. В таких случаях разрешение "конфликта" между кровотоком и давлением крови принадлежит системе саморегуляции, функциональная задача которой состоит в том, чтобы найти оптимальное для выживания организма соотношение между мозговым кровотоком и давлением крови в артериях мозга. В результате этого в некоторых неопасных для деятельности организма в целом случаях снижение кровотока является защитной реакцией, направленной на предотвращение тканевого отёка. В первую очередь это относится к головному мозгу вследствие ограниченности объёма полости черепа. Этот путь, вместе с тем, может привести к дальнейшему повышению артериального давления за счёт снижения почечного кровотока. Данный пример показывает, насколько сложен механизм формирования артериального давления и как аккуратно следует подходить к лечению артериальной гипертензии. Он показывает также, что в ряде случаев деятельность системы саморегуляции сводится к оптимизации эффекта двух, а может быть и нескольких противонаправленных по своему действию факторов. Описанные выше процессы на примере сосудистой системы головного мозга схематически показаны на рисунке. 

При более высоких значениях артериального давления может иметь место ситуация, когда системе саморегуляции приходится решать альтернативную задачу: поддерживать либо мозговой кровоток, либо водный баланс ткани мозга (зона альтернативной регуляции, левая часть рисунка). Клинический опыт показывает, что предпочтение отдаётся водному балансу мозга и его кровоснабжение несколько снижается, что может сопровождаться появлением определённой симптоматики. В этом и подобных случаях важно следовать принципам доктора Стилла - основная задача врача состоит в том, чтобы помочь организму использовать способность к самолечению, а не мешать ему, как это иногда в подобных случаях делается: лекарственное повышение мозгового кровотока может порой обернуться серьёзными негативными последствиями. 

В конце XX в. появились публикации, анализирующие деятельность системы кровообращения в плане регуляции артериального давления с позиций теории автоматического регулирования, которые показали эффективность такого подхода для понимания деятельности системы регуляции артериального давления, в частности его медленноволновых колебаний. Не исключено, что такие исследования могут подсказать принципиально новый путь лечения гипертонической болезни, в частности с позиций остеопатической медицины.

image

Структурно-функциональная организация жидкостных систем, поддерживающих кровообращение

Особенности обмена веществ в организме таковы, что некоторые конечные продукты метаболизма депонируются в межклеточной среде, не имея возможности из-за размеров попасть обратно в кровь через отверстия в стенках обменных сосудов. Эти продукты, накапливаясь, препятствуют нормальному функционированию отдельных органов и тканей, что не может не сказываться на состоянии организма в целом. Поэтому ещё на заре эволюции стали вырабатываться механизмы, способствующие удалению из органов и тканей продуктов обмена, что в конечном итоге у млекопитающих представляется системами лимфообращения и циркуляции спинномозговой жидкости. Схематически эти системы и принцип их функционирования показаны на рисунке. 

Общим в системах лимфоциркуляции и циркуляции спинномозговой жидкости является то, что жидкие среды могут свободно циркулировать во внеклеточном пространстве по возникающим по разным причинам градиентам давления.

image

Движение лимфы

Лимфа образуется путём фильтрации воды в ткани и насыщается там различными химическими продуктами, которые не могут проникнуть обратно в кровь. Далее лимфа проникает в специальные сосуды. Градиент давления в этих сосудах, создаваемых специальными структурными образованиями - лимфагионами, равномерно распределёнными в лимфатической системе, таков, что лимфа, несмотря на протяжённость лимфатических сосудов, движется по ним однонаправленно через лимфатические узлы в направлении сердца и вблизи него попадает в кровеносное русло. Лимфатическая система является одним из важных объектов приложения остеопатических техник, поскольку восстановление нормальной циркуляции лимфы является одним из способов "помощи" организму в направлении использования внутренних резервов самовосстановления повреждённой системы или больного органа.

Продукция спинномозговой жидкости

Система циркуляции спинномозговой жидкости функционирует в принципе по тем же законам, но для неё не требуется специальных сосудов: зоны её продукции ("чудесная сеть") - сосудистые сплетения в боковых желудочках мозга и проникновения обратно в кровь - через пахионовы грануляции. В отличие от лимфатической системы, спинномозговая жидкость движется по градиентам давления, возникающим в краниоспинальной полости в силу самых разных факторов. Тем не менее существуют и определённым образом ориентированные пути её движения. 

Одна из версий о продукции спинномозговой жидкости, которой придерживалось большинство исследователей второй половины XX в., состоит в том, что механизмом образования спинномозговой жидкости является процесс фильтрации плазмы крови в желудочки мозга. Однако в последней декаде XX в. была обоснована концепция о том, что спинномозговая жидкость является продуктом секреторной деятельности специальных структур в стенках сосудов - "чудесной сети". Такая точка зрения о происхождении спинномозговой жидкости более приемлема по сравнению с возможностью её фильтрации через сосудистую стенку, наиболее полно соответствует выполнению основных её функциональных задач.

Пути циркуляции спинномозговой жидкости

Существуют два пути циркуляции спинномозговой жидкости от места её образования на поверхность мозга под действием сил секреторного давления. Один из них проходит через ряд отверстий, соединяющих полости боковых желудочков мозга, через третий и четвёртый желудочек, на поверхность мозга. Далее спинномозговая жидкость поступает в полость позвоночника, двигаясь до его каудального отдела и возвращаясь обратно в череп. 

Другим путём движения спинномозговой жидкости является её "просачивание" в паренхиму мозга через свод третьего желудочка, имеющий щели, и далее на поверхность мозга. Этот процесс способствует "вымыванию" из ткани мозга высокомолекулярных соединений, например кислых метаболитов. Последнее объясняет, почему нарушение циркуляции спинномозговой жидкости, например, вследствие отёка ткани мозга, приводит к известному из практики нейрохирургии симптому "закисления" мозга, что является грозным предвестником нарушений его функции. Этот вид движения спинномозговой жидкости осуществляется за счёт разности давлений спинномозговой жидкости между третьим желудочком мозга и его поверхностью (рисунок). 

Важным с функциональной точки зрения следствием из этой схемы является то, что спинномозговая жидкость, "просачивающаяся" через мозг, выносит на его поверхность продукты жизнедеятельности его ткани в область крупных вен свода черепа. Здесь, как отмечалось выше, существует зона проникновения спинномозговой жидкости в венозную кровь через пахионовы грануляции, представляющие собой своеобразные клапаны, которые способны пропускать спинномозговую жидкость в кровь, но не допускают проникновения крови в пространства, заполненные спинномозговой жидкостью. Высказанная выше концепция о конвекционном выносе с помощью спинномозговой жидкости продуктов жизнедеятельности ткани мозга представляет существенное значение для краниальной остеопатии. С её помощью можно объяснить механизм лечебного воздействия некоторых краниальных остеопатических техник.

image

Гематоэнцефалический барьер

Рассмотренная выше концепция о секреторном механизме продукции спинномозговой жидкости интересна и с позиций весьма сложной и во многом неясной проблемы гематоэнцефалического барьера, которая несколько десятилетий назад вызывала острые дискуссии, а в последнее время практически вышла из поля зрения исследователей. С позиций современных представлений о функциональной значимости циркуляции спинномозговой жидкости, проблему гематоэнцефалического барьера следует рассматривать в двух аспектах, а именно: один барьер - артериальная кровь - спинномозговая жидкость; второй барьер - спинномозговая жидкость - венозная кровь. 

Отличаются эти барьеры величинами разности барьеров: высокая в первом случае и низкая во втором. Высокая разность гидравлического давления крови в сочетании с секреторным механизмом обладает, по всей вероятности, способностью селективного транспорта химических соединений из крови в спинномозговую жидкость, которая конвекционным путём доставляет их к месту утилизации. Второе барьерное звено в достаточной мере изучено. Сказанное выше можно представить в виде схемы (рисунок). 

Высказанные суждения о гематоэнцефалическом барьере являются лишь рабочей гипотезой, и её следует рассматривать как схематическое представление проблемы, не охватывающее, естественно, всего известного, но во многом противоречивого материала по данной проблеме. Задачей вышеизложенного является возобновить интерес к сложной проблеме гематоэнцефалического барьера и, кроме того, обратить внимание, что даже возможность существования барьерной функции в системе мозгового кровообращения и динамики спинномозговой жидкости следует учитывать при использовании некоторых краниальных остеопатических техник.

image

Роль черепа

Рассматривая проблему поддержки функционирования одной из сложнейших и важных для организма регионарных сосудистых бассейнов, следует обратить внимание на роль черепа как единой биомеханической системы в механизме циркуляторно-метаболического обеспечения деятельности головного мозга. 

Значимость черепа как структурной единицы, играющей определённую роль в обеспечении деятельности головного мозга, предполагалась давно, причём основное внимание уделялось ограниченности его внутреннего объёма. Поэтому одной из первых известных в истории медицины хирургических операций явилась трепанация черепа, о чём свидетельствуют археологические находки, относящиеся ещё к I тысячелетию до н. э. (рисунок). 

С современных позиций роль трепанации черепа сводится к тому, что это в определённой степени увеличивает его внутренний объём, даёт определённое облегчение состояния больного, перенесшего закрытую травму мозга, или при развитии его опухолей. 

Важно отметить, что синдром ограниченности внутреннего объёма черепа возникает иногда у лиц возрастной группы - 45-55 лет, что сопровождается определённой неврологической симптоматикой. Этот синдром возникает в том случае, когда имеет место снижение подвижности костей черепа в местах их сочленения. В результате сокращаются объёмные возможности черепа как единой биомеханической системы, что приводит к снижению подвижности спинномозговой жидкости. Это снижение носит временный характер, после 50-55 лет оно компенсируется редукцией массы мозга. В таких случаях трепанационное отверстие в костях черепа может привести к облегчению состояния пациента на некоторое время, пока не разовьётся объёмная компенсация. Именно поэтому в наши дни, например, в Великобритании и США существуют общества по поддержке лечебных трепанаций. Важно отметить, что именно с таких позиций можно рассматривать механизм лечебного действия некоторых краниальных остеопатических техник, направленных на увеличение соотносительной подвижности костей черепа. Техники можно рассматривать как неинвазивную "трепанацию" и практиковать их для возможных проявлений ограниченности объёмных резервов черепа, а именно повышенной утомляемости, головных болей, головокружения и т.п. Такое использование краниальных остеопатических техник является примером эффективности остеопатического лечения с позиций философии доктора Стилла, направленного на то, чтобы помочь организму справиться с возникшей дисфункцией.

image

ФИЛОСОФСКИЕ КОНЦЕПЦИИ ОСТЕОПАТИИ

Э.Т. Стилл после длительных изысканий пришёл к тому, что начал рассматривать людей как изумительные машины, механизмы, созданные и поддерживаемые в исправном состоянии законами природы и исходно способные достичь совершенства. 

Интерпретация идей Стилла эволюционировала и превратилась в убедительный набор принципов. Стали возможными определение понятий в более точных формулировках, понятные не только представителям профессии. Вместе взятые, они представляют собой краткое определение философии остеопатии. 

Вот что говорится в тексте Декларации: "Остеопатия, или остеопатическая медицина, есть философия, наука и искусство. Философия охватывает понятие единства структуры и функции тела в здоровом состоянии и в состоянии болезни. Остеопатия как наука включает в себя разделы физики, химии и биологии, связанные с сохранением здоровья, профилактикой, лечением и облегчением течения заболеваний. Искусство есть применение философии и науки в практике остеопатической медицины и хирургии, во всех отраслях и специальностях". 

Здоровье основывается на естественной способности человеческого организма сопротивляться и бороться с вредоносными воздействиями окружающей среды и компенсировать эффекты таких воздействий, реагировать адекватным использованием резервов организма на обычные стрессы повседневной жизни и случайные тяжёлые стрессы, связанные с экстремальными воздействиями окружающей среды и человеческой деятельностью. 

Болезнь возникает тогда, когда эта естественная способность ослабевает или когда вредоносные воздействия превышают или истощают её возможности. 

Остеопатическая медицина признаёт, что на такую способность, как и на естественную тенденцию к восстановлению, оказывают негативное воздействие многие факторы. В числе наиболее значимых в ряду таких факторов - локальные нарушения или повреждения скелетно-мышечной системы. 

Итак, остеопатическая медицина имеет дело с высвобождением или развитием всех ресурсов, которые составляют собственно способность к сопротивлению и восстановлению, и признаёт, таким образом, мотивированность древнего утверждения: "врач имеет дело и с болезнью, и с больным". 

Четыре основополагающих принципа философии остеопатии следующие: 

1. Организм человека является целостной системой. 

2. Организм способен к саморегуляции, самоадаптации и сохранению состояния здоровья. 

3. Структура и функция являются взаимосвязанными. 

4. Рациональное лечение основывается на понимании основных принципов единства тела, саморегуляции и взаимосвязи структуры и функции.

Организм человека как целостная система

Первый из принципов чётко относится к единству человеческой личности. Каждый из нас, людей, является выражением единства тела, разума и духа. Человек саморегулируется, координируется и интегрируется посредством взаимозависимых функций анатомических, физиологических и психосоциальных систем, между которыми существуют множественные ассоциативные связи. Любое разделение этих связей в целях диагностики, лечения, обучения или обсуждения всегда является искусственным. 

Анатомически все структуры организма находятся в оболочке из соединительной ткани или фасций, что делает их взаимозависимыми механически. 

Смысл принципа единства тела. Ведущим условием остеопатической медицины является принцип здоровья, физического благополучия и единства тела. При использовании в клинике эти концепции говорят о том, что и состояние здоровья, и физиологические нарушения тесно связаны с физическими, психическими, эмоциональными и духовными факторами. Поражение или выведение из равновесия любой из систем изменяет структуру и функции всего организма. Именно через понимание этого ведущего принципа единства остеопат способен оценивать состояние и проводить лечение больного как единого целого. Никогда не воспринимая пациента как вместилище заболеваний, остеопат старается понять, каким образом нарушилось состояние здоровья пациента как единого целого и вследствие чего наступило заболевание 

Способность организма человека к саморегуляции, самоадаптации и сохранению здоровья

Саморегуляция является естественным свойством человеческого организма. При оптимальных условиях тело, разум и дух действуют в целях сохранения здоровья и максимально возможного излечения. 

Этот принцип содержит в себе несколько важных идей остеопатии: 

- регуляция гомеостаза; 

- целительные силы природы (vis medicatrix naturae); 

- нормальное кровообращение (власть артерий является верховной); 

- хорошее питание; 

- нормальная, здоровая с психологической и духовной точки зрения жизнь. 

Смысл принципа саморегуляции. Э.Т. Стилл утверждает: "Способность сохранения здоровья заложена в теле человека. Если эту способность распознать и привести в нормальное состояние, болезни можно и предупреждать, и лечить". 

Здоровье - это оптимальное поддержание силами организма хорошего физического, ментального, эмоционального и духовного самочувствия. Э.Т.Стилл обнародовал свои идеи тогда, когда исследования в области медицины и естественных наук велись весьма активно. Нормальное кровообращение представлялось доктору Стиллу делом первостепенной важности. Один из наиболее часто цитируемых его афоризмов: "Власть артерий должна быть абсолютной, всеобщей и беспрепятственной, в противном случае результатом будет болезнь". И хотя Стилл прекрасно понимал, что лимфа и её функции на тот момент были практически не изучены, но полагал, что одним из достижений в работе со скелетно-мышечным аппаратом является "...обращение к лимфе, предоставление ей достаточного времени для измельчения всех затвердевших зон". 

С тех времён современная медицина пришла к пониманию роли крово- и лимфообращения в сохранении здоровья и лечении хронических заболеваний.

Взаимосвязь структуры и функции

Э.Т. Стилл обнаружил существование определённых взаимосвязей между структурой и функцией тогда, когда другие ещё только начинали об этом задумываться. Он предположил, что все заболевания являются эффектами видоизменённых взаимосвязей структуры и функции: "Болезнь есть результат анатомических аномалий, вслед за которыми происходит и разлад физиологический". 

Смысл взаимной зависимости структуры и функции. И в современной медицине, и в естественных науках мы ежедневно убеждаемся в искусственности отделения исследования структуры от исследования функции. Поскольку во всех системах организма наблюдаются взаимодействия, содержащие все признаки взаимосвязи структуры и функции, остеопаты обычно используют пальпаторную диагностику и манипуляционное остеопатическое лечение для идентификации и лечения соответствующих соматических компонентов, т.е. областей нарушения соматических функций. Эти навыки и используемые философские понятия являются отличительными признаками профессии остеопата. 

Основным для остеопата является чёткое понимание того, что то, что мы идентифицируем и понимаем как болезнь, не является вторжением некой этиологической сущности, на которую можно навесить ярлык, а скорее является потерей организмом способности к самосохранению. Э.Т.Стилл постоянно напоминал нам, что болезнь - скорее следствие, а не причина дисфункции. Вот пример одного из его наиболее ярких суждений: "Любому, если он только не страдает врождённым идиотизмом, если он хоть немного знаком с анатомией и тем, как она работает в механизме жизни, должно быть совершенно ясно, что все болезни - это чистейшей воды следствия".

Рациональное лечение

Врач-остеопат понимает, что все системы организма посредством взаимозависимых связей между структурой и функцией могут оказывать положительное или негативное влияние на врождённые механизмы лечения и сохранения здоровья. Аномалия структуры ведёт к нарушению функции, и наоборот. Во многих случаях пальпаторно определяемая соматическая дисфункция обычно связана с распознаваемыми обычными медицинскими методами соматическими и висцеральными проблемами, и это, таким образом, делает дифференциальную диагностику более точной. 

Один из самых знаменитых афоризмов Э.Т. Стилла: "Цель врача - найти здоровье. Найти болезнь может кто угодно". Такой акцент на здоровье и здоровом образе жизни является первой остеопатической традицией. С клинической точки зрения также подразумевается, что планы диагностики и лечения ориентированы, прежде всего, на расширение нормальных физиологических функций, и именно такой метод лежит в основе борьбы с патофизиологическими процессами. 

Доктор Стилл говорит о висцеросоматических и соматовисцеральных реакциях следующим образом: "Скелетно-мышечная система организма образует структуру, которая при искажениях её может вызвать изменения в функции других частей тела. Такой эффект может быть создан посредством возбуждения или ненормальной реакции иннервации и кровоснабжения других органов". 

Всю свою жизнь Стилл непоколебимо противостоял так называемой materia medica (лекарственные средства) и не позволял преподавать её в своей школе. Вместе с тем он говорил: "Для того, чтобы уметь умно прописать любое лекарство, надо сперва изучить фундаментальные принципы, управляющие их применением. А именно: в организме должна существовать физиологическая неправильность, для исправления которой и даётся лекарство. В ином случае оно вместо лечебного средства превращается в яд". 

Профилактическая стратегия сохранения и укрепления здоровья, присущая философии остеопатии, является исключительно востребованной в современном обществе. Самым, пожалуй, тяжёлым бременем для национальной системы здравоохранения и национальной экономики является забота о жертвах таких заболеваний, как сердечно-сосудистые заболевания, рак, последствия инсультов и болезней суставов, требующие длительного лечения и ухода. 

Профессия остеопата имеет исторически сложившуюся возможность совершить огромный вклад в укрепление здоровья нации. Она может сделать это за счёт привнесения в решение проблемы своей основной стратегии заботы о человеке как едином целом, заботы, ориентированной на здоровье и показавшей свою эффективность на практике.

Э. Т. Стилл - основоположник остеопатии

Современная остеопатия возникла во второй половине XIX в. в США. Её основоположник - доктор Эндрю Тейлор Стилл. Он родился в 1828 г. в штате Вирджиния. Его отец был священником и врачом. Учился на медицинском факультете Университета штата Миссури. Прекрасное знание физических законов механики и гидравлики в синтезе с анатомией и физиологией позволили ему приобрести свой собственный взгляд на механику человеческого тела. 

Вовремя гражданской войны Э.Т. Стилл был назначен полевым хирургом. В 1864 г. в США разразилась эпидемия менингита, которая унесла жизнь его жены и троих детей. В своей автобиографии (Doctor A. T. Still in the Living, Robert E. Truhlar, D.O., 1950) доктор Э.Т. Стилл пишет: "Это случилось весной 1864., ещё были хорошо слышны отдалённые раскаты отступающей войны, когда разразилась эпидемия. Война оказалась гораздо милосерднее ко мне по сравнению с этим врагом. Война не затронула мою семью; но, когда чёрные крылья менингита накрыли нашу страну, болезнь избрала в качестве жертвы моих любимых...". Несмотря на все старания врачей, спасти членов его семьи не удалось. Трагедия послужила отправной точкой поиска другого понимания здоровья. 

Философская концепция Э.Т. Стилла сформировалась под влиянием трудов английских учёных Чарльза Дарвина "Эволюция видов" и Г. Спенсера "Первые принципы" и "Принципы биологии". Именно у Г.Спенсера Э.Т. Стилл найдёт формулировку законов: причины и следствия, движение и жизнь, структуры и функции, а также определение человеческого индивидуума. Здесь же, у Спенсера, Э.Т. Стилл найдёт ответы на многие вопросы, так как Г.Спенсер дал глобальное объяснение эволюции мира, начиная с законов механики. Э.Т. Стилл выразит свою знаменитую формулу: "Первое проявление жизни - это движение". 

Наряду с практической работой и философскими размышлениями Э.Т. Стилл был охвачен духовными исканиями. Материалистическое понимание природы не было достаточным для объяснения сущности жизни. Уверенность в божественном происхождении человека и наличие у него души не умещалась в материалистические рамки, что привело к глубокому внутреннему конфликту и разочарованию. 

В книге "Doctor A.T. Still in the Living" (Robert E. Truhlar, D.O., 1950) несколько раз повторяется, что датой рождения остеопатии следует считать 22 июня 1874 г. В этот день Э.Т. Стилл получил "божественное откровение". Мы уже не узнаем, в чём оно заключалось, но, по-видимому, именно в этот день Э.Т. Стиллу удалось преодолеть свой глубокий внутренний конфликт и соединить в своём мировоззрении духовное и материальное. 

Слово "остеопатия" происходит от греческого "кость" и "патология" и отражает главенствующую роль костных составляющих структуры. Структуральная остеопатия стала первым направлением остеопатии. Основополагающие философские концепции доктор Стилл изложил в двух книгах: "Философия остеопатии" и "Остеопатическая практика". 

Единство человеческого тела обеспечивается не только механическими и метаболическими связями, но и взаимодействием структурной, вегетативной и психической систем, т.е. человеческий организм - это трёхмерная система. 

Структурная система - это система скелетно-мышечная, в остеопатии её называют соматической. Вследствие нарушений в одной из этих систем происходят нарушения в других системах, например нарушения висцеросоматопсихические. Может быть, соматическая дисфункция является глубоко скрытой причиной психических расстройств. Например, психические и физические травмы могут быть настолько сильными, что оставят отпечатки на физическом теле и психике (душе) в процессе эволюции. Но человеческий организм постоянно адаптируется к внешней и внутренней среде путём взаимодействия трёх векторов. 

Многие философы, и наиболее ярко Рене Декарт, видели очень существенную разницу между телом и сознанием. Они утверждали, что физические функции тела, в отличие от деятельности сознания, являются предметом изучения механических или физических законов, как и другие предметы материального мира. Но трёхмерная система организма показывает существенное влияние физических функций на сознание, и наоборот. Основное значение имеет также единство функций. "Причиной болезни являются анатомические аномалии, приводящие к нарушению физиологического порядка", - Э.Т. Стилл. 

Для того чтобы доказать существование остеопатии, необходимы были школа, ученики и последователи. В 1891 г. доктор Стилл решил открыть школу. Он послал своего сына Чарльза в суд, через который можно было получить разрешение на открытие учебного учреждения. Так как в небольшом городе все знали друг друга, то судья, к которому обратился сын Э.Т. Стилла, ответил отказом, мотивируя его так: "Не стройте иллюзий. Ваш отец имеет дар, но когда он умрёт, его система исчезнет вместе с ним". 

 В 1892 г. Эндрю Тейлор Стилл открывает Американскую школу остеопатии в Кирксвилле, штат Миссури, - первую остеопатическую школу в мире. Выпускники этой школы получали диплом доктора остеопатии, а не доктора медицины, как выпускники классических медицинских учебных учреждений. Тем самым Э.Т. Стилл подчёркивал своеобразие остеопатии и определял ей особое место по отношению к аллопатии. В XX в. произошло возрождение интереса к ручной медицине. В большинстве остеопатических школ и институтов последипломного образования делается акцент на философские принципы и клинические навыки мануальной терапии. В США был разработан механизм сертификации медицинским советом как докторов медицины (MD), так и докторов остеопатии (DO) по уровню мастерства в остеопатической медицине. Этот процесс предполагает дополнительное образование для врачей, которые ранее не учились в остеопатических учебных учреждениях.

Эндрю Тейлор Стилл

image

В.Г. Сатерленд. История исследований в краниальной остеопатии

Новый импульс развитию остеопатии придал Вильям Гарнер Сатерленд (1873 - 1955). Ученик и последователь Э.Т. Стилла, В.Г. Сатерленд впервые вошёл в школу доктора Стилла в качестве журналиста, получившего от своей газеты задание написать статью об одном чудаке, который лечит руками, а вышел из неё спустя несколько лет с дипломом доктора остеопатии. Остеопатия увлекла его настолько, что изменила судьбу. Он отложил в сторону перо и взял в руки анатомический атлас. Пристальное изучение черепа, размышления по поводу его строения легли в основу краниальной остеопатии. 

В.Г. Сатерленд начал с того, что разобрал череп на составляющие. Его удивило наличие суставов, то есть конструкций, обеспечивающих движение между костями черепа. Зачем они, если кости черепа считаются неподвижными? Его удивило наличие швов между костями, которые подвержены окостенению. Череп напомнил ему трёхмерную разборную конструкцию, которую можно разобрать, не сломав ни одного сустава, так как многие суставные поверхности имеют скошенный край, как бы предназначенный природой для того, чтобы они могли скользить друг относительно друга. Если есть структура, она обязана выполнять функцию. Долгие годы размышлений и исследований убедили В.Г. Сатерленда, что кости черепа подвижны, и он призвал исследователей обратить на это внимание. 

Следовало доказать не только наличие движения, но и выявить его роль. Доктор Сатерленд поставил эксперимент на себе самом. Он закрепил на своей голове плотно прилегающую деревянную миску и ходил с ней в течение нескольких дней, что спровоцировало появление сильных головных болей, нарушение зрения, головокружение. Сняв миску, экспериментатор проделал некоторые пальпаторные манипуляции вдоль черепных швов, что незамедлительно устранило головную боль. 

Доктор Сатерленд сделал следующие выводы: 

а) суставы и швы между костями черепа допускают наличие микроподвижности; 

б) наличие блока в области швов вызывает компрессию костей черепа, что приводит к ограничению его микроподвижности, а следовательно, к появлению симптоматики; 

в) мануальные методики, направленные на декомпрессию костей черепа и возврат к нормальной подвижности, элиминируют симптомы. 

Открытие микроподвижности костей черепа стало основополагающим в концепции В.Г. Сатерленда. Современная наука только в наши дни сумела научно подтвердить это положение. Далее следовало новое открытие в области физиологии головного мозга. В.Г. Сатерленд обнаружил, что мозгу присуще движение, которое рождается в нём самом. Он назвал его краниальным ритмическим импульсом (КРИ). 

Итак, кости черепа обладают микроподвижностью, которая является ничем иным, как адаптацией к краниальному ритмическому импульсу головного мозга. За этим фундаментальным для остеопатии открытием следуют годы, посвящённые разработке методов диагностики и терапии дисфункций костей черепа. В течение многих лет В.Г. Сатерленд встречается с безразличием, непониманием и насмешкой не только со стороны аллопатов, но даже и со стороны своих коллег-остеопатов. Он лечил больных с самыми тяжёлыми расстройствами нервной и скелетно-мышечной систем, которым традиционная медицина не могла помочь. Он разработал техники декомпрессий костей черепа, способные улучшить работу головного мозга. В 1939 г. В.Г. Сатерленд пишет книгу "Черепная чаша", где подводит итог своим наблюдениям. В 1946 г. он создаёт Ассоциацию краниальной остеопатии при Американской остеопатической академии. Постепенно преподавание краниальной остеопатии органически вошло в основной остеопатический курс обучения, разработанный В.Г.Сатерлендом.

Вильям Гарнер Сатерленд

image

Развитие остеопатии в странах Западной Европы

В.Г. Сатерленд умер в возрасте 82 лет. Дело его было продолжено его учениками: Роллином Беккером, Гарольдом Мэгуном, Виолой Фрайман (США), Денисом Бруксом, Колином Давом (Великобритания) и другими. 

Остеопатический подход к внутренним органам был применён впервые в конце XIX в. шведским врачом Т. Брандтом. В середине XX в. его идеи были развиты и дополнены французскими врачами . Остеопаты разработали методику диагностики и лечения внутренних органов. 

Доктор Жан-Поль Барраль внёс большой вклад в развитие висцеральной остеопатии. Он впервые обозначил оси движения органов, т.е. мобильность органа и его внутреннее движение (мотильность), разработал стройную систему диагностики и лечения остеопатического поражения внутренних органов. Доктор Барраль написал 14 монографий, в большей части по висцеральной остеопатии. Дополнение структуральной и краниальной остеопатии висцеральной обогатило и расширило её возможности. 

В 1960-х гг. остеопатические школы появились во Франции, Бельгии, Австрии, Испании, Нидерландах, Германии и других странах. К концу XX в. остеопатия стала отдельной, но равно уважаемой профессией во многих странах мира. 

В России первая остеопатическая школа открылась в 1994г. в г. Санкт-Петербурге - это Русская высшая школа остеопатической медицины (РВШОМ) при поддержке Академии медико-технических наук России. Основатель школы - Т.И. Кравченко, невролог, кандидат медицинских наук, доктор остеопатии. Образованию школы предшествовало открытие первого остеопатического центра в Санкт-Петербурге в 1992 г. на пр. Энгельса, д. 27, на базе которого с 1994 г. начала свою работу РВШОМ. 

С 1995г. ведётся совместная работа учёных ФГБУН Института эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова РАН (зав. лабораторией физиологии кровообращения, доктор биологических наук, профессор Ю.Е. Москаленко, зав.лабораторией сенсорных систем, доктор биологических наук, профессор И.А. Вартанян, зав.лабораторией нейрофизиологии ребёнка, доктор медицинских наук, профессор Н.А. Шеповальников) с остеопатами Европейского остеопатического центра и преподавателями НОУ ДПО РВШОМ. Проведённые исследования увенчались успехом в создании доказательной медицинской базы по эффективности остеопатического лечения. Результаты исследований постоянно докладываются на международных симпозиумах в России, Франции, Канаде, США и других странах. К 10-летнему юбилею НОУ ДПО РВШОМ был выпущен первый сборник избранных научных статей. Статьи публиковались и публикуются в журналах РАН "Физиология человека", "Физиологический журнал", "Регионарное кровообращение", в зарубежных изданиях Американской остеопатической ассоциации, Французской остеопатической ассоциации, Немецкой остеопатической ассоциации и в других научных изданиях: "New Scientist" (2010), "Интегральные нейронауки" (2011) (Великобритания); "Intesh" (2012), "Biochemistry & Physiology: Open Access" (2013) (США) и других. 

С 1995 г. ведутся исследования по эффективности остеопатического лечения в ПСПбГМУ им.акад. И.М.Павлова на кафедре патофизиологии, кафедре неврологии и нейрохирургии с клиникой, кафедре неврологии и мануальной терапии. В России в 1997г. создана Российская остеопатическая ассоциация, которая сотрудничает с рядом остеопатических общественных организаций в Европе, США, Канаде, а также с другими медицинскими учреждениями и общественными организациями России. Остеопатию практикуют в 47 странах мира: в России, США, Канаде, Австралии, Новой Зеландии, Великобритании, Франции, Бельгии, Испании, Нидерландах, Германии, Италии, Швейцарии, Португалии, Австрии, Дании, Норвегии, Швеции, Латвии, Эстонии, Казахстане и других. 

Остеопатия - это единая и стройная система оказания лечебной помощи, что позволяет ей существовать уже более 140 лет, развиваться, преодолевать сопротивление недоброжелателей, неправильные толкования. Остеопатия продолжает активно развиваться в мире, и особенно в России. Открываются новые школы, институты, кафедры, лечебные остеопатические клиники, центры, кабинеты. 

КЛАССИФИКАЦИЯ СОМАТИЧЕСКИХ ДИСФУНКЦИЙ

Первичную соматическую дисфункцию компенсируют вторичные соматические дисфункции. 

Причинами первичной соматической дисфункции могут быть травмы, инфекционные процессы, стресс, метаболические нарушения, родовые травмы. 

Вторичные соматические дисфункции являются компенсаторными, и поэтому причиной их является первичная дисфункция. 

Эффект от лечения первичной дисфункции будет наиболее высок. Улучшения при лечении вторичных дисфункций будут менее выражены. 

Острая соматическая дисфункция характеризуется внезапным и краткосрочным изменением одного из компонентов соматической системы. При этом будут наблюдаться отёк тканей, вазодилатация, локальное повышение температуры, покраснение, повышенная деятельность потовых желез, болезненность или острая боль. При пальпации будет ощущаться рестриктивный барьер. 

При хронической соматической дисфункции признаки воспаления будут отсутствовать, возможна незначительная болезненность. Ощущение рестриктивного барьера при пальпации останется. 

В зависимости от локализации соматической дисфункции можно выделять краниальные, висцеральные, внутрикостные и т.д. Соматические дисфункции могут проявляться на глобальном, регионарном и локальном уровнях.

Глобальный уровень проявления соматической дисфункции (уровень всего организма в целом).

Глобальное биомеханическое нарушение (ГБН) - это обратимое изменение характеристик тканей не соответствующее возрасту, не связанное с болевым синдромом, затрагивающее три и более осевых регионов тела (полирегиональность) и заключающееся в значимом ограничении подвижности, податливости и эластичности ткани в одной из плоскостей пространства. 

Глобальное ритмогенное нарушение (ГРН) - это обратимое расстройство выработки эндогенных ритмов. С клинической точки зрения может быть обусловлено как функциональными, так и сочетанием функциональных и органических причин, и проявляется во всех тканях целостного организма. 

Наиболее часто оцениваются следующие эндогенные ритмы: краниальный, торакальный (дыхательный) и кардиальный (сердечный). Оценка осуществляется по следующим параметрам: частота, сила и амплитуда. 

Глобальное ритмогенное краниальное - нарушение выработки краниального ритмического импульса - на уровне головного мозга проявляется в виде снижения параметров ритма: амплитуды, силы и частоты. На периферическом уровне - изменением глобального расширения/ретракции (флексии, экстензии), наружной и внутренней ротации костей черепа и крестца. 

Глобальное ритмогенное кардиальное - нарушение выработки кардиального ритмического импульса, формирующего вторичные полирегиональные соматические дисфункции. Проявляется на уровне сердца снижением ритма, амплитуды, силы кардиального ритмического импульса, на периферии - изменением основных характеристик пульса, а также изменением гидродинамических характеристик тканей. 

Глобальное ритмогенное торакальное - нарушение выработки торакального ритмического импульса, формирующего вторичные полирегиональные соматические дисфункции. Проявляется на уровне лёгких снижением частоты ритма, амплитуды и силы торакального ритмического импульса и на периферии - хронической ишемией тканей. 

Глобальное нейродинамическое нарушение (ГНН) - это обратимое нарушение нервной регуляции организма, проявляющееся психовисцеросоматическими и/или постуральными расстройствами. 

Психовисцеросоматическое расстройство - это состояние тканей, характеризующееся вторичными полирегиональными соматическими ограничениями подвижности, которые связаны с психоэмоциональным компонентом. 

Постуральное нарушение - это изменение подвижности тканей и позиции тела в пространстве, связанное с нарушением процессов проприоцепции.

Региональный уровень проявления соматической дисфункции (уровень одного из регионов целостного организма).

Региональное биомеханическое нарушение (РБН). Это обратимое изменение подвижности, податливости и эластичности тканей, которое выявляется в одном из регионов организма. Регион - это часть тела, включающая органы и ткани, объединённые анатомическими взаимосвязями. Условно в остеопатии выделяются следующие регионы: регион головы, регион шеи, грудной, поясничный и тазовый регионы, регионы верхних конечностей (правой и левой) и нижних конечностей (правой и левой), регион твёрдой мозговой оболочки (краниосакральная система как отдельный регион). 

Региональное ритмогенное нарушение (РРН). На региональном уровне отдельно ритмогенная составляющая не оценивается, так как она связана с региональной ригидностью, а значит, оценивается в разделе региональных биомеханических нарушений. 

Региональное нейродинамическое нарушение (РНН). Это изменение состояния тканей тела, связанное с раздражением или подавлением сигналов от рефлекторных дуг. Региональное нейродинамическое нарушение может проявляться висцеро-соматическими, висцеро-висцеральными, сомато-соматическими и сомато-висцеральными дисфункциями. 

Локальный уровень. На локальном уровне определяются отдельные соматические дисфункции того или иного органа. При этом соматическая дисфункция на данном уровне на основании оценки биомеханического, ритмогенного и нейродинамического компонентов может определяться как острая или хроническая. 

Несмотря на замену термина "остеопатическое поражение" на "соматическую дисфункцию", во многих остеопатических школах и клиниках Европы термин "остеопатическое поражение" до сих пор находит широкое применение.

ДИАГНОСТИКА

Остеопатическая диагностика состоит из трёх базовых составляющих: 

1. Визуальный анализ в статике и динамике. 

2. Глобальное, региональное и локальное "прослушивание". 

3.Активные и пассивные динамические тесты. 

В своей диагностике большинство остеопатов двигаются от общего к частному. Результатом диагностики является нахождение значимой в данное время для данного тела соматической дисфункции, устраняя которую, врач улучшает функциональное состояние организма. Изменяется глобальный мышечный тонус - изменяется постуральное равновесие. Как правило, организм тут же показывает новую зону соматической дисфункции. Таким образом, диагностика пациента напоминает чтение увлекательнейшей книги. Только прочитав её полностью, можно осознать глубинный смысл.

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ ФАСЦИЙ

Функции фасций очень многообразны и зачастую трудноразделимы. 

Опорная и поддерживающая функции. Фасции объединяют все структуры тела, являясь гибким продолжением костного скелета и составляя опору для мышц и органов. Кроме этого, фасции выполняют роль оболочки нервов и сосудов, позволяя этим структурам беспрепятственно выполнять свои функции. Через фасции к сосудам, нервам, мышцам, костям и органам подходят кровеносные сосуды и нервы. 

Вместе с тем фасции разъединяют (компартментализируют) части тела, поддерживая таким образом специфические условия функционирования органов и систем. Например, благодаря фасциям существуют ограниченные полости тела (брюшная, грудная, плевральная, перикардиальная, внутричерепная), в которых поддерживается определённое давление, и это является залогом их адекватной работы. 

Фасции образуют футляры для мышц и участвуют в локомоции, перенося энергию мышечного сокращения на костную систему благодаря фасциальным узлам - местам стыка различных фасциальных листков, всегда связанных как с мышцами, так и с костной основой данной области. 

Фасции образуют оболочки органов, в связи с чем каждый орган имеет своё анатомическое пространство и связи с другими частями тела. 

Кроме этого, движения тела (локомоция, дыхание и другие) передаются посредством фасций на внутренние органы, позволяя им двигаться по строго определённым направлениям. Это позволяет органам адекватно кровоснабжаться, а значит, правильно функционировать. 

Таким образом, мы можем говорить об участии фасций в движениях всего тела и его отдельных частей, а также в кровоснабжении и иннервации различных структур организма. 

Кроме этого, фасции поддерживают просвет сосудов, лишённых выраженной мышечной стенки (вены, лимфатические сосуды), и способствуют продвижению жидкости по ним за счёт передачи мышечных сокращений. 

Защитная функция. Одна из важных задач фасций - поддерживать физическую и физиологическую целостность человеческого тела. Фасции предохраняют различные анатомические структуры от давления, растяжения, разрыва. Для этого необходима адаптация фасций к условиям того региона тела, где они располагаются. В зонах максимального напряжения фасции имеют выраженные уплотнения, коллагеновые волокна ориентируются по оси прилагаемой силы. В некоторых ситуациях хронической перегрузки для усиления фасциально-связочного аппарата организм использует отложение кальция (остеофиты, пяточная шпора). 

Ещё защитная функция фасций определяется их способностью к амортизации - фасция принимает на себя большую часть силовой нагрузки, чтобы избежать избыточного давления на кости, мышцы, органы и защитить их от перелома и разрыва. Благодаря фасциальным цепям избыточная энергия распределяется по телу. В связи с этим остеопатическая коррекция последствий травм всегда подразумевает глобальный подход, направленный на поиск и коррекцию отдалённых от места приложений силы последствий. 

Также фасции (соединительная ткань) участвуют в своевременной защите организма от инфекционных и неинфекционных агентов на клеточном уровне, являясь основным местом протекания воспалительных процессов. Кроме этого, серозные оболочки имеют свойство отграничивать очаги воспаления, предотвращая тем самым распространение инфекционных агентов. 

Поддержание гомеостаза. Соединительная ткань, а именно основная субстанция, контактирует со всеми клеточными элементами тела. Передача нутритивных веществ от сосуда к клетке и обратно идёт посредством основного вещества соединительной ткани. Таким образом, фасции имеют отношение к регуляции и питанию органов как на макро-, так и на микроуровнях. При этом непосредственное действие различных регуляторных субстанций (медиаторов, гормонов, лекарственных препаратов) происходит через основное вещество соединительной ткани. Кроме того, жировая ткань является депо некоторых гормонов и активно участвует в терморегуляции. 

Следует также сказать, что рецепторы, по сути, также расположены в соединительной ткани. В связи с этим мы можем говорить об участии этой ткани в нервной регуляции как внутренней среды организма, так и при взаимодействии организма с окружающей его средой.

По топографическому принципу фасции делятся:

I. Поверхностные, или подкожные, фасции. Составляют третий слой (после кожи и подкожной жировой клетчатки) почти во всех топографо-анатомических областях тела. 

II. Собственные фасции. Наиболее плотные и прочные фасции, образующие фасциальную основу крупных областей тела, отделов конечностей, например околоушно-жевательная фасция в боковой области лица, поверхностный листок собственной фасции шеи, широкая фасция бедра и др. 

III. Мышечные фасции. Наиболее многочисленные фасции, окружающие каждую скелетную мышцу и составляющие её вспомогательный аппарат. 

IV. Органные фасции. Образуют фасциальные капсулы вокруг внутренних органов. 

V. Внутриполостные фасции. Выстилают изнутри стенки главных полостей тела: 

грудной - внутригрудная фасция (f. endothoracica); 

брюшной - внутрибрюшная фасция (f. endoabdominalis); 

полости таза - внутритазовая фасция (f. endopelvina); 

шеи - внутришейная фасция, четвёртая фасция по В.Н. Шевкуненко (f. endocervicalis). 

Также описаны четыре основных вида фасциальных вместилищ, среди которых выделяют (Каган И.И., Чемезов С.В., 2009) следующие: Фасциальные ложа. Это фасциальные вместилища для групп мышц, некоторых слюнных желез, образованные собственными фасциями, их межмышечными и глубокими пластинками, например ложе околоушной железы, ложе поднижнечелюстной железы. 

Фасциальное ложе, в образовании которого принимает участие, кроме собственной фасции и её отрогов, надкостница кости, называется костно-фиброзным ложем. Они характерны для конечностей, например переднее и заднее костно-фиброзные ложа плеча, переднее, медиальное и заднее костно-фиброзные ложа бедра и др. 

Фасциальные влагалища. Это фасциальные вместилища для мышц, сухожилий, сосудисто-нервных пучков, образованные одной или несколькими фасциями. Соответственно этому, фасциальные влагалища могут быть мышечными, сухожильными, сосудисто-невральными. 

Клетчаточные пространства. Под клетчаточным пространством понимается объёмное скопление клетчатки в пространстве между фасциями одной или нескольких областей. Клетчаточные пространства могут содержать кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, группы лимфатических узлов. Примерами крупных клетчаточных пространств являются глубокое клетчаточное пространство лица, подмышечная впадина, подколенная ямка. Клетчаточные щели. Это вытянутые в одном направлении или плоские промежутки между фасциями соседних мышц, содержащие рыхлую клетчатку. В целом ряде таких промежутков находятся кровеносные сосуды, нервы, некоторые протоки. Примерами таких щелей или промежутков являются паховый, приводящий, голеноподколенный каналы и другие. 

Анатомический перечень фасций формируется в соответствии с регионом, в котором данная фасция расположена. В Большой медицинской энциклопедии (1985) приводится номенклатура фасций в соответствии с Парижской анатомической номенклатурой (Parisiana Nomina Anatomica; PNA), Йенской анатомической номенклатурой (Jenaer Nomina Anatomica; JNA) и Базельской анатомической номенклатурой (Baseler Nomina Anatomica; BNA). Приведённый список содержит 162 названия. Для остеопатии гораздо важнее классификация фасций по анатомо-функциональному принципу. С этой позиции фасции можно объединить в линии, испытывающие наибольшее напряжение в процессе жизнедеятельности человека. Эти линии принято называть фасциальными цепями. Наиболее подробно эти образования описаны в монографии С. Паолетти (2006). Фасциальные цепи могут быть наружными и внутренними, вертикальными или косыми. Никогда не имея перерыва, все они образуют единую цепочку, переходя одна в другую на костных точках и диафрагмах. Знание фасциальных цепей позволяет объединить найденные остеопатические поражения в концепцию и логично выстроить остеопатическую коррекцию.  

I. Поверхностные цепи, идущие от нижних конечностей: Латеральная цепь. Начинаясь от стопы, она проходит на уровне колена и головки малоберцовой кости, включает широкую фасцию бедра, проходит тазобедренный сустав, таз, лопатку и ключицу, доходит до задней части затылка (рисунок). 

Передняя цепь. Начинаясь от стопы, она проходит на уровне коленного сустава, лобка и черезключицу достигает переднелатеральную часть черепа. На уровне таза эта цепь сочленяется с двумя внутренними цепями (рисунок). 

Задняя цепь. Начинаясь от стопы, она идёт по задней поверхности голени через коленный сустав, седалищный бугор, крестец, копчик, гребень подвздошной кости; затем, как и наружная цепь, поднимается сзади, проходит через лопатку и ключицу, доходит до задней части затылка. На уровне копчика и крестца эта цепь сочленяется с цепью твёрдой мозговой оболочки (рисунок). 

II. Поверхностные цепи, идущие от верхних конечностей: 

 Медиальная цепь. Начинаясь от мизинца, проходит по внутренней поверхности локтевого сустава, через акромион, ключицу и заканчивается на переднелатеральной части черепа (рисунок). 

 Латеральная цепь. Начинаясь от большого пальца, проходит по наружной поверхности локтевого сустава, следуя за мышечной перегородкой в области дельтовидной мышцы (m. deltoideus), идёт в двух направлениях: передневнутреннем и задненаружном, доходя до затылка (рисунок).

 I. Внутренние цепи: Периферическая цепь. Идёт от промежности, включает в себя поперечную фасцию или брюшину, проходит диафрагму и, поднимаясь вверх, включает в себя эндоторакальную фасцию или плевру, доходит до уровня лопатки и ключицы и заканчивается на основании черепа (рисунок). 

Центральная цепь. Начинаясь от диафрагмы, включает в себя перикард и перифарингеальные фасции, проходит подъязычную кость и доходит до основания черепа. 

 Смешанная цепь. Начинаясь от промежности, следует по пупочно-превезикальному апоневрозу через пупок, далее по круглой связке печени, серповидной связке, на диафрагму, откуда следует либо в фасциальную периферическую цепь, либо в центральную. II. 

Менингеальная цепь. Её нижняя точка находится на копчике, верхняя внутри черепа. Цепь имеет много точек соприкосновения с близлежащими структурами: на уровне крестца, позвонков (особенно С1, С2), большого затылочного отверстия, в местах отхождения спинномозговых и черепных нервов, по всей окружности черепной коробки (особенно в местах черепных швов). Кроме того, она имеет две важные перегородки - палатку мозжечка и серп мозга.

Фасции брюшной полости

image

image

Поверхностные цепи

image

СОМАТИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ - ОСТЕОПАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ

Соматическая дисфункция - обратимое изменение структурно-функционального состояния организма человека, характеризующееся нарушением подвижностей тканей тела, микроциркуляции, выработки и передачи эндогенных ритмов и нервной регуляции. 

Биомеханическая составляющая соматической дисфункции - это обратимое нарушение подвижности, податливости и эластичности тканей тела человека. 

Ритмогенная составляющая соматической дисфункции - это обратимое нарушение выработки, передачи и синхронизации эндогенных ритмов. 

Нейродинамическая составляющая соматической дисфункции - это обратимое нарушение нервной регуляции. 

В результате нарушения адаптации в организме соматическая дисфункция может вызывать клинические проявления, которые могут и не совпадают с ней по локализации. 

Соматические дисфункции в организме могут проявляться на глобальном, региональном или локальном уровнях. Таким образом, состояние пациента может быть описано (охарактеризовано) на этих трёх уровнях со стороны биомеханических, ритмогенных (гидродинамических) и нейродинамических нарушений.

СОМАТИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Термин "соматическая дисфункция" был принят остеопатами для замены старого термина "остеопатическое поражение". Соматическая дисфункция - это состояние скелетно-мышечной системы, которое распознаётся только остеопатами. Первое определение соматической дисфункции было дано Ira Rumney (Айра Рамни). 

Соматическая дисфункция есть нарушенная или видоизменённая функция находящихся во взаимоотношениях между собой компонентов соматической системы (структуры тела), то есть скелетных, суставных и мышечно-фасциальных структур и связанных с ними сосудистых, лимфатических и нервных элементов. 

Это определение было дано в 2002 г. Советом по образованию и обучению остеопатическим принципам Американской ассоциации колледжей остеопатической медицины. Очевидно, что в таком толковании данный термин применим к широкому спектру проблем и, соответственно, выглядит обобщенно. 

Не все соматические повреждения являются соматическими дисфункциями. В частности, соматическими дисфункциями не являются переломы, растяжения связок, дегенеративные и воспалительные процессы. В этом плане мудрое замечание сделал Фред Митчелл-старший: "Применяемо к нарушению, термин "соматическая дисфункция" подразумевает, что манипуляции будут приемлемым, эффективным и достаточным средством его лечения". 

Соматическая дисфункция - это нарушение нормального функционирования сустава, и диагностируется она при помощи особых критериев. Эти критерии обозначаются как TART, или ТАОБ по-русски: 

1. "Т" означает изменение текстуры ткани. То есть мягкие ткани вокруг сустава с соматической дисфункцией претерпевают изменения, которые можно определить при помощи пальпации. Эти изменения происходят в коже, фасции или мышце. 

2. "А" обозначает асимметрию. Положение позвонков либо других костей или структур асимметрично. 

3. "О" означает ограничение подвижности в границах физиологического движения: сустав не обладает полной и свободной амплитудой движения. Ограничение захватывает одну плоскость или более; чаще всего оно затрагивает мелкие движения в данном конкретном суставе. Такое ограничение обнаруживается при помощи двигательного тестирования сустава во всех плоскостях. 

4. "Б" обозначает болезненность (или повышенную чувствительность). Хотя этот показатель не слишком объективен, но, тем не менее, болезненность возникает при пальпации тех тканей, в которых её быть в норме не должно, и она может проявляться при соматической дисфункции. 

Этиология. Большинство врачей склоняется к тому, что основным фактором возникновения и сохранения ограничения тканевой подвижности является компенсаторное изменение мышечного тонуса. Причиной ограничения подвижности и боли являются аномальные нервные импульсы к мышце, а одним из частых факторов, запускающим такой поток аномальных нервных импульсов, является травма. 

Предрасполагающие факторы. Факторы, которые предрасполагают к развитию соматической дисфункции, следующие: 

1. Осанка: привычная, профессиональная. 

2. Сила гравитации. 

3. Аномалии развития. 

4. Стресс любой этиологии или адаптация к стрессу. 

5. Инфекция. 

6. Рефлекторный ответ от другой соматической или висцеральной зоны.

БАРЬЕР ОГРАНИЧЕНИЯ, ИЛИ ДВИГАТЕЛЬНЫЙ БАРЬЕР

Одной из наиболее важных составляющих остеопатии является понятие функционального двигательного барьера. Когда мы говорим "барьер", то имеем в виду "двигательный барьер" (англ. motion barrier), что означает ограничение движения.

В остеопатии различают следующие барьеры:

анатомический (англ. anatomic barrier) - ограничение пассивного движения, движение ограничивается анатомической структурой; 

физиологический (англ. physiologic barrier) - ограничение активного движения; 

эластический (англ. elastic barrier) - интервал между анатомическими физиологическим барьерами, чему способствует пассивная капсульно-связочная растяжимость. При патологическом процессе можно определить ещё два барьера: патологический (англ. pathologic barrier) - ограничение движения, обусловленное патологическим изменением анатомической структуры (к примеру, остеофит); 

барьер ограничения - рестрикция (англ. restrictive barrier) - функциональное ограничение движения, которое уменьшает физиологический объём движения, обусловленное соматической дисфункцией. 

Определение барьера рестрикции наиболее важно в остеопатии, так как целью остеопатической терапии является восстановление свободного движения

СТРУКТУРАЛЬНАЯ ОСТЕОПАТИЯ

Причинами возникновения структуральных дисфункций могут быть самые разнообразные факторы: травмы, стресс (физическое, эмоциональное или химическое воздействие), висцеральные нарушения либо комбинация причин. В любом случае при всех видах травмирующего воздействия превышаются адаптационные возможности организма и вовлекаются процессы компенсации, т.е. система для сохранения более важных структур "жертвует" менее важными в функциональном плане. Адаптация- это естественный механизм приспособления к условиям окружающей среды, не требующий выбора приоритетных функций. При этом временно "отключенные" функции сохраняют полный потенциал восстановления при окончании "аварийного" режима, то есть организм способен вернуться к исходному уровню жизнедеятельности при прекращении воздействий внешних или внутренних раздражителей. Для возникновения соматической дисфункции достаточно одного травмирующего агента или серии микротравм. По сути, вся человеческая жизнь с самого рождения связана с динамическим противостоянием агрессивным повреждающим влияниям внешнего мира. Потенциально травмирующими являются прохождение родовых путей во время рождения, частые падения, когда ребёнок учится ходить, эмоциональные нагрузки в семье и школе, стрессовые ситуации в личной и профессиональной сфере. Перегрузка опорно-двигательной системы с возможным повреждением её элементов неизбежна практически при любой физической деятельности, в том числе и профессиональной. Не в последнюю очередь это справедливо для офисной работы, приводящей к длительной неоптимальной позе и мышечной скованности. Все эти и многие другие травмы, как правило, успешно нейтрализуются организмом в течение того или иного интервала времени. Однако, если действие повреждающих факторов большой силы, частое или множественное, саногенетические системы могут не справиться и тогда это действие не проходит бесследно. Такие травмы оставляют свой след в мышечно-фасциальной системе, становясь иногда ключевым (первичным) повреждением для нашего организма и запуская цепочку вторичных компенсаций. Врач читает эту "историю" тела на языке асимметрии, напряжения и ограничения движения структуры. Именно эти факторы являются признаком имеющейся соматической дисфункции. Сложнее оценить первичность или вторичность повреждения, но сделать это очень важно, так как воздействие на пусковую точку является наиболее результативным. Одна и та же соматическая дисфункция может быть причиной целого ряда вторичных дисфункций, но и сама может являться вторичной по отношению к другим.

Основными признаками наличия соматических дисфункций являются:

 1. Асимметрия - выходящая за пределы физиологического коридора разница между гомологичными частями тела (правая и левая рука, два полушария мозга и т.д.). Не существует абсолютно симметричных тел. Врач всегда может найти некоторые отличия между правой и левой рукой одного человека. Но всё зависит от степени асимметрии. Научиться правильно оценивать симметрию может позволить только накопленный опыт специалиста. Чем на более глобальном для организма уровне проявляются признаки несимметрии, тем более весомое значение имеет соматическая дисфункция, вызвавшая эти изменения. 

2. Напряжение тканей (изменение тканевой структуры) - значимый в диагностическом плане признак соматической дисфункции. Напряжение - это не просто изменение тонуса, это осязаемое на определённом уровне пальпации изменение тканевой текстуры. Первичное повреждение возникает в одном месте, а напряжение определённых тканевых цепей вызовет деформацию и развитие вторичной дисфункции в других структурах. Правильная оценка напряжения ткани помогает в диагностике дисфункций и определении первичного звена. 

3. Ограничение подвижности может реализовываться на любом тканевом и органном уровне. В движении при этом будет ограничен сустав, фасция, внутренний орган, твёрдая мозговая оболочка (ТМО) и др. Ограниченная подвижность является наиболее ярким критерием соматической дисфункции. Для правильной оценки ограничения подвижности какой-либо структуры необходимо учитывать вышеперечисленные параметры (асимметрия и напряжение). В отношении структуральных повреждений физическим проявлением ограниченной подвижности сустава, мышцы или фасции является наличие патологического моторного барьера. 

Барьер движения - это точка в пределах амплитуды активного или пассивного движения, в которой внезапно возникает сопротивление дальнейшему движению. Известно несколько классификаций барьеров движения. В контексте прямого и непрямого воздействия выделяют барьеры: нормальный физиологический и патофизиологический: 

1. Физиологический барьер является границей активного движения. Определяется чувством упругости и эластичности. 

2. Патологический барьер представляет собой группу различных качественных признаков, обозначающих особый характер аномальных тканевых изменений, вызывающих ограничение. По качественным признакам области различают отёк, фиброз, гипертонус и спазм. При фиброзе возникает резкое, жёсткое и внезапное конечное чувство. При отёке остановка также является резкой, однако при сохранении усилия сопротивление ослабевает. Гипертонус характерен потерей эластичности. Реакция спазма на тестовое движение может быть изменчивой. 

Существует также анатомно-физиологическая классификация, которая выделяет: 

1. Фасциальный барьер - мягкое ограничение, связанное с натяжением "мягкого скелета" исследуемой структуры (фасций, оболочек и внутренних перегородок мышц). По ощущению похож на натянутую паутину, легко преодолевается при наращивании усилия. 

2. Мышечный барьер (моторный). Представляет собой систему ограничения движения сустава за счёт натяжения мышц, окружающих сустав и участвующих в его функционировании. Нейтральное физиологическое положение сустава без отклонения в сгибание или разгибание возможно благодаря противонаправленной активности мышц агонистов и антагонистов. По качеству похож на эластичный жгут разной степени упругости (в зависимости от величины и тонуса). 

3. Лигаментозный барьер (связочный) - возникает за счёт натяжения системы связочно-сухожильно-капсульного ограничения движения сустава. Поскольку связки малорастяжимы, барьер ощущается как достаточно плотный, малоэластичный, но всё-таки преодолимый. 

4. Анатомический барьер является пределом упругой деформации (растяжения, сжатия, скручивания) ткани (суставных поверхностей, хрящей, синовиальных тканей, фиксирующего аппарата, капсулы). Выход за пределы анатомического барьера приводит к деструкции ( перелом, вывих, разрыв). 

Любой из первых трёх перечисленных тканевых барьеров может стать патологическим при формировании в ткани остеопатического поражения. Можно утверждать, что наличие патологического барьера является абсолютным специфическим признаком структуральной соматической дисфункции. 

Точная остеопатическая работа направлена на воздействие на патологический барьер с целью преодоления имеющегося ограничения. Опасной является работа в непосредственной близости к анатомическому барьеру! Залог правильной работы с барьерами - совершенствование пальпаторных навыков, которые обеспечат распознавание одного типа ограничения подвижности от другого. Каждый барьер обладает уникальными свойствами. Ощущение барьера при фиброзе - твёрдое, резкое и неподатливое. В случае мышечного спазма или гипертонуса ощущается эластичность барьера. Если барьеры представлены крупными физическими мышцами, которые более подвержены защитному спазму, сопротивление, вызванное мышечным тонусом, будет в большой степени зависеть от скорости движения (сухожильные рецепторы реагируют на ускорение) и интенсивности связанной с ним боли. Например: мышцы задней поверхности бедра могут иметь множественные барьеры при разной длине мышц, причём у этих барьеров будут различные вязкостно-эластические свойства. 

ДИАГНОСТИКА СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

"Угловым камнем философии остеопатии является признание важности скелетно-мышечной системы, "основного инструмента жизни". Поперечнополосатые мышцы тела играют постоянную роль как в поддержании психического и физического здоровья, так и в проявлениях заболевания. "Все жизненные травмы - физические, эмоциональные или духовные - имеют свой отпечаток на миофасциальных тканях тела и остаются там как история болезни, прочесть которую может любой, знающий этот язык" (Korr, 1984). 

Большинство патологических изменений, возникающих в нашем организме, тем или иным образом отражается на скелетно-мышечной системе и особенно часто на позвоночном столбе. Объяснение этому можно найти в существовании прочных висцеро-соматических, сомато-соматических и психо-соматических связей. Очевидно, диагностика скелетно-мышечной системы является наиболее доступной и информативной. Процесс изучения структуры тела находится в контексте общего остеопатического исследования, но имеет ряд определённых методологических особенностей. Общие правила диагностики в остеопатии: 

1. Фиксируй и регистрируй. Эта конструкция предложена Питером Гринманом (1989) в качестве одного из подходов к диагностике. Данный подход рекомендует использовать последовательные операции медицинского осмотра для одновременного получения данных, относящихся к скелетно-мышечной системе по мере того, как они возникают при проведении полного обследования. 

2. От общего к частному. Начинать диагностику следует с глобального "прослушивания", т.е. не фокусировать внимание сразу на определённой зоне, а оценить тем или иным способом общую картину изменений в теле, и затем продвигаться в сторону локальных дисфункций. Такой подход даёт возможность оценить ситуацию "с высоты птичьего полёта" и не пойти на поводу у жалоб пациента или очень ярких симптомов. Результатом локальной диагностики может стать искажённая картина реального состояния пациента. 

3. От неспецифического к специфическому - является развитием предыдущего принципа. 

4. Обратная методология диагностики. Классический медицинский диагностический протокол начинается со сбора жалоб и анамнеза пациента, изучения данных объективных методов исследования. Такая последовательность диагностического поиска может оказаться несостоятельной в остеопатической практике. Как известно, сознательное понимание пациентом физиологических и патологических событий, происходящих в его собственном организме, отнюдь не всегда может быть достоверной основой для постановки диагноза. Объективную информацию можно получить, если сначала обследовать мышечно-скелетную систему пациента и только потом перейти к выяснению жалоб. Совершенно очевидно, что одна из целей обследования - понять, каким образом скелетно-мышечная система связана с жалобами пациента. Скелетно-мышечная информационная система часто находится в более тесном общении с физиологическими и патологическими процессами организма, чем субъективные ощущения пациента. 

5. Полученные результаты остеопатической диагностики подтверждаются дополнительным образом. Внимательное изучение данных дополнительных методов исследования может помочь, т.е. сопоставить остеопатическую диагностику с другими методами исследования.

Остеопатическая диагностика скелетно-мышечной системы проводится при помощи трёх основных способов:

1. Визуальный осмотр. 

2. Пальпация. 

3. Динамическое тестирование: активное и пассивное.

Осмотр.

Визуальный осмотр начинается при входе пациента в кабинет. Походка, осанка, выражение лица, статика, защитная поза, поведение пациента имеют большое диагностическое значение. Опытный глаз врача начинает исследовать пациента ещё до вербального знакомства с ним. 

Для правильной остеопатической оценки скелетно-мышечной системы врачу необходимо научиться правильно использовать свой точный диагностический инструмент - зрение. В зависимости от преобладающей корковой активности левого или правого полушария головного мозга, центр поля зрения у каждого человека будет расположен по оси правого или левого глаза. Доминирующий глаз - ведущий глаз, который смотрит прямо на объект. Второй (ведомый) глаз смотрит на этот же объект под небольшим углом. Эта небольшая разница для объёмного восприятия пространства. Необязательно, чтобы у "правши" ведущим был правый глаз, но статистически эта закономерность преобладает. Существует много способов определения доминирующего глаза. Один из тестов выглядит следующим образом: необходимо сконцентрировать взгляд на отдалённом предмете и указать на него указательным пальцем. Затем нужно поочерёдно закрыть один и другой глаз. Если указательный палец при взгляде одним глазом останется в центре предмета, значит вы смотрите на него доминирующим глазом, если сместится - ведомым. Качественные наблюдения (оценка геометрической симметричности, размеров и длины) лучше всего проводить с использованием преимуществ, которые даёт доминирующий глаз. 

Зрение у человека способно достаточно точно определять вертикаль и горизонталь. Во многом это качество обязано функционированию вестибулярного аппарата. Даже нетренированный глаз может увидеть косо висящую картину на стене. Правда, для этого потребуется некоторое расстояние до исследуемого объекта - несколько затруднительно сразу ровно повесить картину, находясь вблизи её. Это правило необходимо использовать при осмотре пациента. Требуется определённая дистанция, для того, чтобы оценить вертикали и горизонтали человеческих линий. Обычно для этого достаточно 2,5-3м. Необходимо правильно использовать освещение в помещении. Если осмотр проводится днём, врач должен быть расположен спиной к окну. Для максимального улучшения способности видеть асимметрию в какой-либо плоскости необходимо, чтобы линия взгляда находилась под прямым углом к этой плоскости. Важно также учитывать такие компоненты зрительного аппарата, как центральное или периферическое зрение. Для оценки симметрии тела используется периферическое зрение, т.е. взгляд врача должен быть "рассеянным". Если концентрировать внимание только на правой или только на левой половине (например, на грудной клетке во время оценки симметрии движения рёбер при дыхании),то невозможно оценить полностью полученную информацию. Но если будет использовано периферическое зрение - тогда можно определить асимметрию движения. Центральное зрение лучше использовать для сравнения цвета кожи в исследуемых зонах. Цветовые колбочки сгруппированы в центре сетчатки, поэтому нужно сосредоточить зрение сначала на одном участке кожи, а затем на другом. 

Осмотр пациента начинается из положения стоя: спереди, сзади, сбоку. Проводится осмотр доминирующим глазом, для оценки симметрии используется периферическое зрение. Сначала врач проводит общую оценку статики, без концентрации внимания на отдельных зонах. При осмотре в профиль оценивается вертикальное положение тела по отношению к центральной линии: вертекс - зуб аксиса - большой вертел тазобедренного сустава - середина коленного сустава - латеральная лодыжка. Фиксируется общая сбалансированность тела пациента в пространстве. Затем в порядке сверху-вниз врач исследует вертикальные и горизонтальные линии тела. 

При фронтальном осмотре (вид спереди и сзади) оценивается горизонтальность следующих линий: 

межзрачковая линия глаз; линия между мочками ушей, симметрия расстояния между ухом и плечом справа и слева; 

подзатылочная складка, кожные складки на шее; уровень надплечий; 

ключицы, над- и подключичные пространства; 

линия остей лопаток; 

поясничные кожные складки; 

гребни подвздошных костей; 

передние и задние верхние подвздошные ости; 

подъягодичные складки; 

подколенные складки; 

положение стоп. 

Вертикальная осевая симметрия:  

положение головы и шеи (боковой наклон/поворот); центральная линия тела спереди и сзади (грудина, мечевидный отросток, белая линия живота, положение пупка, линия остистых отростков, центральная межягодичная складка); 

симметрия положения лопаток (медиальных краёв) по отношению к центральной линии; 

симметрия пространств между свободно свисающими верхними конечностями и боковыми поверхностями туловища;  

положение бёдер, голеней относительно центральной оси (вальгус-варус). 

Оценку симметрии грудной клетки и структур с ней взаимосвязанных (ключицы, лопатки, грудной отдел позвоночника) необходимо проводить в нейтральном положении, на вдохе и выдохе. 

При осмотре пациента (вид сбоку справа и слева) врач определяет гравитационную линию тяжести тела (Hall and Warnham): линия идёт от зубовидного отростка через мыс крестца, середину тазобедренного сустава, коленный сустав к латеральной лодыжке. При изменении постуры возможно отклонение гравитационной линии вперёд (передний тип осанки). При этом будут отмечаться следующие элементы: подбородок поднят, усиление шейного лордоза, сутулые плечи, повышенное напряжение на уровне сегмента Th11- Th12, увеличение пояснично-крестцового напряжения, антеверсия таза, гиперразгибание коленных суставов, перенос веса тела на плюсневые кости. При отклонении линии назад (задний тип осанки): затылок в разгибании, шея согнута вперёд, сутулые плечи, усиление грудного кифоза, поясничного лордоза, колени присогнуты, вес тела перенесён на пятки, плоскостопие. 

В вертикальном положении пациента можно оценить его походку. В процессе ходьбы оцениваются содружественные движения таза, бёдер, коленей, положение стоп. Необходимо обращать внимание на скорость, характер ходьбы, согласованность движений таза и плечевого пояса. 

Далее проводится осмотр в положении сидя, лёжа на спине и на животе. Сравниваются данные, полученные в положении стоя, сидя и лёжа. По причине отсутствия постурального тонуса в положении лёжа, первичные (истинные) отклонения чаще всего выявляются именно в этой позиции. Изменения, обнаруженные при осмотре стоя, часто вторичные, компенсаторные, скорее связаны с постуральными влияниями, обусловлены включением механизмов поддержания равновесия и позы. Важно проводить осмотр пациента лёжа, находясь с одной и другой стороны от него. Рекомендуется начинать осмотр со стороны доминирующего глаза, обратить внимание на асимметричность, затем следует зайти с другой стороны. 

Отдельное место при осмотре пациента занимают кожные покровы. Кожа - важный орган человеческого организма, выполняющий самые разнообразные функции, одна из которых - выделительная. Кроме того, кожа фиксирует в фасциях тела все происходящие с ним события и испытанные эмоции. Кожные покровы могут дать важную информацию при диагностике соматических дисфункций, наличие которых будет подтверждено пальпацией. Обследование кожных покровов проводится сверху вниз, со спины, переходя на конечности. Затем производится осмотр лица, грудной клетки, живота и конечностей. Следует отмечать изменение кожи (бледность, гиперемия, желтушность, цианоз), обращать внимание на пастозность и отёчность - локальную и региональную. Кроме того, на наличие дисфункции могут указать сосудистый рисунок кожи и зоны нетипичного оволосения кожи. Большое значение имеет визуализация и пальпация рубцов, обнаруженных в слоях кожи. Рубец нарушает структуру соединительной ткани, изменяет её эластичность и фасциальный механизм. Рубец может вызвать стойкие биомеханические нарушения в мышечно-скелетной системе. Следует помнить, что кожные покровы симпатикотоников и ваготоников отличаются. Симпатикотоник имеет бледные кожные покровы, в отличие от привычной гиперемии ваготоника. Симпатикотоник мало потеет, имеет сухие ладони и ступни, кожа на ощупь горячая. Ваготоник имеет жирную кожу, сильно потеет, при этом ладони остаются холодными и влажными.

Пальпация

Пальпация - это "осмотр при помощи осязания". Пальпация является важнейшим рабочим инструментом врача. Только совершенное владение этим видом диагностики даёт возможность быть объективным в определении соматической дисфункции и постановке правильного остеопатического диагноза. 

Пальпаторное ощущение складывается, как известно, из трёх составляющих компонентов: распознавания (детекции), усиления (амплификации) и интерпретации. Наличие качественно отличного рецепторного аппарата в различных областях кисти выглядит следующим образом. Для тонкой тактильной дифференциации, например напряжения (твёрдости или мягкости) и фактуры, наиболее чувствительными являются подушечки пальцев. Тыльная часть кисти или пальцев считается в целом наиболее чувствительной областью при сравнительном температурном анализе. Способность к дифференциации температуры может иметь определённые индивидуальные различия. Ладонная часть пястно-фаланговых суставов является наиболее чувствительной к вибрации, что обусловлено сенсорными особенностями надкостницы. Это чувство вибрации очень полезно для чувства шумов, дрожи, фасцикулярного дрожания, а также вокального или перкуссионного дрожания. Центральная часть ладони предназначена для исследования формы, размеров предметов (стереогнозиса). 

Мысленная визуализация (перцепция) исследуемой области имеет первостепенное значение. Врач будет проводить наиболее точную пальпацию, если его представление об исследуемом регионе реалистичней. Данные, полученные при пальпации в виде физических ощущений рецепторного аппарата, должны коррелироваться с чётким знанием анатомии, физиологии и психологии восприятия. Одновременно возможно концентрироваться (уделять внимание) только на одной качественной характеристике или одном признаке. 

Ещё один принципиальный момент - способность врача к расслаблению, а точнее - к контролируемому напряжению. Во время выполнения остеопатической диагностики структуры и техники коррекции врач часто проделывает достаточно интенсивную физическую работу. При этом кисти врача могут перенапрягаться и блокировать поток афферентной информации в анализирующие участки коры головного мозга. Поэтому необходимо следовать определённым правилам остеопатической работы, которые позволяют избежать этого нежелательного эффекта. Пальпация - это выход врача на невербальный контакт с телом пациента. Напряжение, которое возникает у пальпирующего, неизбежно будет транслироваться пациенту и вызывать у последнего защитную реакцию. В таких условиях качественная диагностика и коррекция становятся затруднительными. 

Пальпация - нарабатываемый навык. Любой врач может освоить его. Только регулярная практика может сделать осязание настоящим диагностическим инструментом, а знание анатомии человека позволит врачу точно визуализировать пальпируемые структуры в норме и при наличии дисфункции. 

Основные правила пальпации скелетно-мышечной системы: 

1. Врач во время проведения пальпаторного обследования должен быть сбалансированным в пространстве, находиться в контакте с пациентом, не испытывать напряжения. 

2. Кисти рук должны быть тёплыми и расслабленными. 

3. Ладонь всей поверхностью должна находиться в плотном контакте с исследуемой зоной. 

4. Очень важно стабильно находиться на исследуемом тканевом слое и не перемещаться с него на другие слои. 

5. Во время пальпаторного исследования врач ни в коем случае не должен "навязывать" тканям пациента несвойственный им ритм. 

Часто при пальпации мышц обнаруживаются участки локальной повышенной плотности и болезненности. Это миофасциальные триггерные точки. По определению Тревела (1976): "Миофасциальный триггер - фокус повышенной раздражимости в мышце или её фасции, проявляющейся в виде боли; боль отражается в характерные для данной мышцы области в покое и/или при движении. Активная триггерная точка всегда является очень чувствительной, препятствует полному растяжению мышцы, ослабляет мышечную силу, обычно даёт отражённую боль в ответ на прямое сдавление, опосредует локальный судорожный ответ мышечных волокон на адекватную стимуляцию и часто вызывает вегетативные явления, обычно проявляющиеся в зоне отражённой боли". Триггерные точки образуются в течение всей жизни человека как реакция на травму, стресс, истощение, физические перегрузки, вынужденное положение тела и др.Локализация миофасциальных триггеров может быть самой разнообразной. Наиболее часто они встречаются в мышцах плечевого пояса и тазовой области. Выявление триггерных точек помогает в постановке структурального диагноза и определении соматической дисфункции.

Динамическое тестирование

Динамическое структуральное тестирование проводится в активном режиме (пациент сам выполняет назначенные движения) и в пассивном (врач инициирует движения пациента). При тестировании мышечно-скелетной системы начинать нужно с активных тестов как варианта общего скрининга, чтобы обнаружить зону повреждения. Затем проводится пассивное тестирование подвижности структуры с целью получения подробной информации, необходимой для эффективной и специфичной остеопатической коррекции. Начальное активное тестирование даёт врачу исходные данные, которые затем можно использовать для оценки результатов лечения. 

Каждое активное движение тела - исключительно сложный процесс, включающий в себя координацию мышц-агонистов, антагонистов, синергистов и стабилизаторов. Оценка активной функции должна включать в себя точность координации, силы мышц, амплитуды активного движения, наличие или отсутствие боли и функциональные замещающие движения при нарушениях. Амплитуду движений структур тела можно оценивать, наблюдая затем, как пациент активно выполняет предписанные движения. Активное тестирование подвижности позволяет врачу наблюдать за эргономичностью функции. Целью оценки активных движений является определение состояния целостности соматической функции пациента, т.е. его способности пользоваться собственным телом. Принцип всех тестов одинаков: пациент выполняет движение в исследуемой зоне во всех плоскостях (по отдельности или комплексно), в которых возможно активное движение, т.е. движение, обусловленное конгруэнтностью суставных поверхностей и спецификой мышечных элементов, управляющих движением в этих суставах. При исследовании активных движений в конечностях проводится сравнение симметричности объёмов аналогичных движений в правой и левой конечности. Если движение выполняется в физиологическом барьере с двух сторон, то тест не выявит существенных отличий, если же в каком-либо суставе существует патологическое ограничение движения по отношению к другой стороне, то в этом случае данная зона имеет отношение к соматической дисфункции. 

Для проведения активных и пассивных динамических тестов нужно иметь представление об осях и плоскостях движения. В трёхмерном пространстве возможны следующие движения: 

1. Вокруг поперечной оси в сагиттальной плоскости осуществляется движение сгибание и разгибание (флексия и экстензия). Обозначаются: Fl и Ext (F/E - флексия/экстензия). 

2.Вокруг передне-задней оси во фронтальной плоскости структура двигается в правый и левый боковой наклон (латерофлексия). Обозначается боковой наклон - Sb (или LF, или S). 

3.Вокруг вертикальной оси в горизонтальной плоскости возможны движения вращения вправо и влево (ротация). Ротация обозначается - R. 

Ось движения возникает как минимум между двумя точками в пространстве. 

Все же активные тесты используются чаще как скрининг-диагностика, с последующим переходом к пассивному тестированию. Пассивное тестирование обычно даёт более углубленные и специфические сведения об отдельных суставах или мышцах: хроническое или острое состояние, рефлекторная активность, а также пальпируемые физические характеристики ограничения - эластичность, ригидность, вязкость. Пассивное тестирование позволяет врачу почувствовать качество движения и пределы подвижности и таким образом даёт возможность провести различия между фиброзом, отёком, мышечным спазмом и гипертонусом. Данные диагностики имеют непосредственное отношение к выбору соответствующего лечения в той степени, в которой эта информация способствует пониманию проблем. В основе пассивного динамического исследования движений в суставах интерес представляет такое явление, как суставная игра. Суставная игра - это функциональный резерв подвижности, определяемый как дополнительный объём движения от упругого до жёсткого барьера. Это именно тот "добавочный" объём движения в суставе, которого пациент не в состоянии достигнуть самостоятельно в активном режиме. Правильное исследование суставной игры даёт возможность определить суставной моторный барьер. Во всех суставах возможно выполнение в пассивном режиме определённого объёма движений во всех плоскостях, несмотря на то что активные амплитудные движения могут быть только в одной плоскости. Для мышечного аппарата динамическое тестирование выражается в возможности изменения длины мышцы (удлинении и укорочении её) путём изменения положения мест прикрепления мышцы или пассивным растяжением её брюшка и сухожилий. 

Задачи остеопатического обследования: 

1. Выявить наличие дисфункции и патологический барьер. 

2. Определить, какими специфическими функциями тело пациента адаптировалось к повреждениям, то есть провести различие между адаптацией и повреждением. 

3. Сопоставить причины признаков или симптомов - присутствующих или отсутствующих. 

4. Интерпретировать информацию для принятия решений относительно последовательности методов лечения, то есть сформировать план лечения.

ФАСЦИИ

Фасции (от лат. fascia - повязка) - оболочки, образованные плотной волокнистой соединительной тканью, покрывающие мышцы и их сухожилия, некоторые органы и сосудисто-нервные пучки.

ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ОСТЕОПАТИЯ

В теле человека все структуры находятся в неразрывном единстве функционального и механического взаимодействия. 

В результате многолетнего опыта работы остеопатов сложилась методика воздействия на внутренние органы, таким образом, появилась возможность влиять на течение многих функциональных заболеваний внутренних органов, а также на костно-мышечную патологию, причиной которой является патология висцеральной системы - висцеро-соматические дисфункции. 

Данный раздел посвящён особенностям работы с органами желудочно-кишечного тракта, дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и половой систем. Будет рассмотрено функциональное положение каждого органа, но не с позиции описательной анатомии, а с точки зрения его синтопии в висцеральной полости и по отношению к отдалённым органам, а также его скелетно-мышечные связи. Такую анатомию можно назвать функциональной анатомией, поскольку она даёт ключ к пониманию причинно-следственных связей многих физиологических процессов, происходящих в организме. Большое внимание уделено возникновению органных взаимосвязей в процессе эмбриогенеза, поскольку невозможно понять функцию органа, не зная путей его развития в онтогенезе.  

Из вертеброневрологии известно, что существуют вертебро-висцеральные (позвоночно-органные) и висцеро-вертебральные (органо-позвоночные) рефлексы. При поражении позвоночника на каком-либо уровне возникают изменения иннервации и кровоснабжения связанных с ним внутренних органов. В то же время справедлива и обратная связь - при поражении внутренних органов хроническая подпороговая болевая импульсация будет вызывать мышечный спазм и вегетативное расстройство кровоснабжения на уровне позвоночника. 

Значительны механические связи внутренних органов с другими структурами тела. 

Известно, что при напряжении капсулы органа, его смещении или другом расстройстве на уровне структуры - функции возникает напряжение в связочном аппарате этих органов, которое передаётся на окружающие структуры и особенно на позвоночник, создавая условия для нарушения его подвижности. 

Таким образом, висцеральная остеопатия не только занимается локальными проблемами внутренних органов, но и способна помогать в разрешении общих структуральных и функциональных задач - улучшать механику позвоночника и костно-суставных структур и влиять на функцию краниосакральной системы.

Висцеральные полости

Представим человека как систему, состоящую из трёх полостей: полость черепа, грудная полость и брюшно-тазовая полость. Все эти полости объединены позвоночным столбом, однако имеют свои относительно замкнутые и чётко определённые границы. Эти границы всем хорошо известны и доступны осмотру и воздействию. Так, черепную полость образуют кости черепа. Грудная полость ограничена грудиной, реберной решёткой с группой поперечнополосатой мускулатуры и позвоночником. Брюшно-тазовая полость образована позвоночником, брюшной мускулатурой и тазовыми костями. Внутри мышечно-скелетных полостей находится комплекс внутренних органов. 

Грудная полость содержит жизненно важные органы - сердце и лёгкие - и её задачей является обеспечение максимального комфорта и защиты этих органов. Брюшная полость содержит органы пищеварения - неотъемлемую часть энергетической жизнедеятельности. Полость малого таза хранит органы репродуктивной системы, реализуя основную задачу человека - продолжение рода. 

От гармоничного и согласованного взаимодействия скелетно-мышечного каркаса полостей и содержащихся в них органных комплексов зависит состояние здоровья человека. Скелетно-мышечный каркас обеспечивает защиту и движение в пространстве, а внутренние органы обеспечивают процессы жизнедеятельности всего организма. Для хорошего функционирования систем внутренних органов нужен достаточный объём, эластичность стенок и свободная подвижность относительно скелетно-мышечного каркаса. 

В разделе висцеральной остеопатии будут рассмотрены грудная и брюшно-тазовая полости. Принципы организации взаиморасположения внутренних органов в этих полостях следующие: 

- париетальный листок серозной оболочки выстилает изнутри полость (плевра или брюшина); 

- висцеральный листок серозной оболочки (плевра или брюшина) покрывает внутренние органы; 

- в месте перехода париетального листка в висцеральный образуются дупликатуры серозной оболочки - фиксирующие структуры или связки внутренних органов; 

- образование висцерального сустава (по Ж.П. Барралю): при соприкосновении двух висцеральных листков серозной оболочки, покрывающих соседние органы, образуется скользящая поверхность одного органа относительно другого. Это система функционального объединения внутренних органов. Например, желудок может скользить относительно левой доли печени, селезёнка - относительно селезёночного угла ободочной кишки, печень - относительно диафрагмы.

Висцеральные диафрагмы

В горизонтальной плоскости разграничением между полостями являются диафрагмы - плотноэластичные структуры, способные менять свою форму и, соответственно, способствовать изменению объёма полостей: 

- верхняя апертура ограничивает вход в грудную полость; 

- тазовая диафрагма ограничивает выход из тазовой полости; 

- грудобрюшная диафрагма - перегородка между грудной и брюшной полостями. Выполняет важную роль во взаимодействии внутренних органов между собой.

Грудобрюшная диафрагма

Акт дыхания обеспечивает грудобрюшная диафрагма. В норме при спокойном дыхании приток воздуха в альвеолы осуществляется только за счёт движений диафрагмы (рисунок). При правильной работе диафрагмы происходит распределение давления между грудной и брюшной полостями таким образом, что максимальное давление на вершине вдоха направлено в сторону передней брюшной стенки и лонного сочленения. Таким образом, не происходит избыточного давления внутренних органов на тазовую диафрагму, что является профилактикой птоза органов малого таза. При нарушении функции диафрагмы возникает целый ряд адаптационных и компенсаторных изменений. Д. Голдуэйт {и др.} (Goldthwaite J. {et al.}, 1935) в своей классической книге описали изменения, которые обычно обнаруживаются в результате потери эффективности диафрагмы и опущения органов брюшной полости. Вот некоторые из них: 

- возникает тяга фасции, поддерживающей сердце, которая смещает орган и вызывает трение аорты; 

- растягивание шейной фасции приводит к искривлениям в любой области тела, начиная от черепа и до стоп, поскольку фасции являются соединительными элементами всего тела человека; 

- ниже диафрагмы, поскольку её насосная функция угнетена и снижена, развивается венозный застой (тазовые органы и т.д.), что ведёт к варикозному расширению вен нижних конечностей и геморрою; 

- может развиться вогнутость и наклон желудка влево, что резко ухудшает его механическую функцию; - повышенное мышечное напряжение диафрагмы приводит к большим энергопотерям, вследствие чего развивается утомление, которое ещё более усиливается за счёт неэффективного потребления кислорода и плохого удаления продуктов обмена. 

Дисфункция диафрагмы возникает при структуральных повреждениях и вследствие неблагоприятных психологических факторов.

image

Тазовая диафрагма

Тазовая диафрагма выполняет защитную и поддерживающую функции. Её движения в норме согласованы с движениями грудобрюшной и краниальной диафрагм. От согласованных действий висцеральных диафрагм зависит и функционирование всего висцерального комплекса.

Синтопия внутренних органов

Грудная полость вентрально ограничена грудиной, дорсально - позвоночным столбом, латерально - рёберной решёткой, цефалически - верхней апертурой, каудально - грудобрюшной диафрагмой. Включает две плевральные полости, содержащие лёгкие, и средостение, которое содержит полость перикарда. Средостение содержит сердце, тимус, магистральные сосуды, трахею и пищевод, занимает центральное место в грудной полости, отграничено от лёгких медиастинальным листком париетальной плевры (рисунок). 

Брюшная полость ограничена вентрально и латерально мышцами брюшной стенки, дорсально - позвоночным столбом, поясничной и квадратной мышцей поясницы, цефалически- грудобрюшной диафрагмой, каудально - плоскостью входа в малый таз. Подразделяется двумя горизонтальными линиями, проходящими через нижние края X ребер и через передние ости подвздошных костей, на надчревье (эпигастрий), чревье (мезогастрий) и подчревье (подвздошная область), а также двумя вертикальными линиями, проходящими по краям прямых мышц живота. Таким образом, брюшную полость условно делят на 9 частей (рисунок). 

По отношению к висцеральному листку брюшины внутренние органы располагаются интраперитонеально (полностью покрыты брюшиной), мезоперитонеально (частично покрыты брюшиной) или ретроперитонеально (забрюшинно). 

Интраперитонеально расположены желудок, желчный пузырь, селезёнка, тощая кишка, подвздошная кишка, слепая кишка с аппендиксом, поперечная ободочная кишка, сигмовидная кишка, верхняя треть прямой кишки. 

Мезоперитонеально расположены: печень, 1-я порция двенадцатиперстной кишки, восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, средняя треть прямой кишки. Ретроперитонеально расположены 2, 3 и 4-я порции двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, почки, мочеточники, нижняя треть прямой кишки. Полость малого таза ограничена вентрально лонным сочленением, дорсально - крестцом, латерально - тазовыми костями, цефалически - полостью входа в малый таз (соответсвует терминальной линии тазовых костей), каудально - тазовой диафрагмой. Органы малого таза - мочевой пузырь, простата у мужчин и матка у женщин, прямая кишка - расположены центрально между лонным симфизом и крестцом и ограничены в сагиттальной плоскости с двух сторон связками - сагиттальными пластинами таза.

image

image

image

Теория движений

Движение является основным постулатом остеопатии. 

Движения висцеральных органов можно разделить на 3группы. 

1. Произвольные движения происходят за счёт поперечнополосатой мускулатуры и контролируются центральной нервной системой (ЦНС). Движения туловища при ходьбе, наклонах, поворотах вовлекают висцеральные органы в движение пассивно, но активно изменяют в них кровообращение и иннервацию. 

2. Мобильность - подвижность внутренних органов под воздействием торакоабдоминальной диафрагмы. Дыхательные движения диафрагмы совершаются 20 000 раз в сутки. Чем ближе расположен орган к диафрагме, тем более выражено проявление мобильности. Диафрагма работает как "поршень", воздействующий на органы грудной и брюшной полостей. В связи с вогнутой поверхностью этого поршня и эластичностью стенок брюшной полости давление, оказываемое диафрагмой на органы, не линейно. В своей мобильности каждый орган совершает определённые движения в 3 плоскостях по 3 осям (сагиттальным, горизонтальным и вертикальным). 

Мобильность органа имеет свои характеристики - частоту, силу, амплитуду. Частота равна частоте дыхания. Амплитуда зависит от глубины вдоха. Сила пропорциональна энергии вдоха. Например, печень на торакальном вдохе совершает 3 движения: правую латерофлексию (по сагиттальной оси), внутреннюю ротацию (по вертикальной оси) и антефлексию (по горизонтальной оси), которые суммарно дают единое движение, совершаемое печенью на вдохе и определяемое рукой остеопата. Каждый орган имеет своё оригинальное движение мобильности. Мотильность - собственная подвижность органа. Происходит из совокупности движений каждой клетки отдельного органа. Существует эмбриологическая теория возникновения мотильности, основывающаяся на том, что клетки имеют эмбриологическую память движения к зоне расположения органа. При движении вокруг точки функционального равновесия орган продвигается в зону своего анатомо-физиологического расположения, фиксируется в функционально выгодном для него и окружающих органов положении, но в соответствии с эмбриологической памятью в момент эмбрионального вдоха стремится вернуться к центральной оси. Цикл двигательной активности делится на две фазы, называемые инспиром (вдох тела) и экспиром (выдох тела). Они не связаны с дыхательным циклом, но аналогичны тому, что описывается в краниальной остеопатии как краниальные движения - сгибание (флексия) и разгибание (экстензия). Инспир - это свойственное органу движение в процессе созидательного эмбриогенеза. Экспир - стремление возврата в исходное положение. Инспир и экспир - колебание органа относительно точки равновесия, обусловленное его постоянным восстановлением во времени. Экспир - движение, которое тело точно знает (эмбриологическая память). Инспир - открытие тела - всегда направлено от средней линии к периферии, закрытие тела - экспир - всегда направлено к центру, к точке отсчёта развития. Характеристики мотильности: частота (7-8 циклов в минуту), сила и амплитуда. Качество этих параметров будет характеризовать функциональную активность органа.

Система удержания внутренних органов

Для нормального функционирования каждый орган имеет своё строго определённое местоположение внутри полости, создавая условия для физиологичного взаимодействия. 

Висцеральное сочленение образовано соприкасающимися поверхностями соседних органов, покрытых листками серозной оболочки с небольшим количеством серозной жидкости между ними, благодаря которой осуществляется скользящее движение поверхностей относительно друг друга. Это аналог скелетно-мышечного сустава, но без участия мышц, приводящих сустав в движение. 

Дисфункции в висцеральных сочленениях могут наступить вследствие различных причин. Какие условия необходимы для удержания висцерального сочленения? 

1. Эффект тургора - это способность органа занимать максимум места в ограниченной полости для нормального функционирования. В висцеральной полости нет пустоты - внутренние органы занимают всё имеющееся пространство, благодаря этому размер полостей и количество серозной жидкости невелики. Это возможно в силу особенностей физиологии и кровообращения органов (паренхиматозные органы меняют свой объём в зависимости от кровенаполнения), а также наличия воздуха в полых органах. Эффект тургора обеспечивает наилучшее взаимодействие между органами. 

2. Внутриполостное давление играет наиважнейшую роль в удержании внутренних органов, даёт возможность органам брюшной полости не падать вниз, создаёт условия для реализации тургора. В силу особенностей физиологии грудобрюшной диафрагмы в грудной полости создаётся отрицательное давление, в брюшной полости - положительное. Из-за неравенства этих давлений возникает присасывающее действие диафрагмы, значительно уменьшающее реальный вес органов. Внутриполостное давление равно сумме внутриорганных давлений - таким образом реализуется эффект тургора. 

3. Система двойного листка обеспечивает при соприкосновении двух серозных листков и наличии небольшого количества серозной жидкости между ними образование эффекта "присоски", создающего условия для хорошего скольжения, но не позволяющего разъединиться органам. Такой механизм реализован для лёгких, сердца и органов брюшной полости. 

4. Система связок обеспечивает удержание органов на своём месте. Связки объединяют органное содержимое с элементами скелетно-мышечной системы и обеспечивают внутриорганные связи. Чаще всего эти связки представляют собой дупликатуры серозных оболочек, внутри некоторых связок проходят анатомически важные структуры (артерии, вены, протоки). Связки играют подвешивающую, поддерживающую и фиксирующую роль. 

5. Система сальников существует только в брюшной полости. Сальники представляют собой складки брюшины, объединяющие органы. Сальники играют небольшую роль в удержании органов, но выполняют защитную функцию и имеют большое значение в сосудисто-нервной и иммунной регуляции. 

Жировая клетчатка участвует в удержании органов забрюшинного пространства, особенно почек.

Виды остеопатических поражений внутренних органов

Под остеопатическим поражением подразумевается нарушение характеристик движения - мобильности и/или мотильности органа. 

Висцеральная фиксация - это частичная или полная потеря органом своей мобильности и мотильности вследствие возникновения ограничения в зоне висцерального сочленения. В месте ограничения образуется фиксированная точка, определяющая ось движения органа. 

Фиксации висцеральных сочленений - это спайки, т.е. механическое соединение двух серозных листков - висцерального и париетального или висцеральных. Спайки возникают вследствие хирургических вмешательств или воспалительных процессов в грудной или брюшной полости. От соотношения размера спайки и площади висцерального сочленения будет зависеть степень потери мобильности и мотильности органом и выраженность клинической симптоматики. 

Полная фиксация - площадь спайки затрагивает большую поверхность висцерального сочленения, и орган полностью теряет свою мобильность, становится неподвижным. 

Частичная фиксация затрагивает небольшую площадь поверхности висцерального сочленения, возникает движение органа по вновь возникающим патологическим осям. 

При потере мобильности в органе возникает нарушение микроциркуляции и лимфооттока, ведущее к застойным явлениям. Орган становится менее устойчивым к внешним и внутренним патогенным факторам, страдает его функция, в том числе и иммунная. "Микроб - ничто, среда - всё" - эти слова Э.Т. Стилла полностью отражают ситуацию потери органом присущего ему движения и возникающего после этого воспалительного процесса. 

Изменение положения внутренних органов - висцероптоз (спланхноптоз) - опущение органов брюшной полости. Это частая дисфункция, приводящая ко многим функциональным нарушениям. В первую очередь нарушается мобильность органа, а затем, при длительном существовании птоза, мотильность. 

Причины висцероптоза: 

- дисфункции диафрагмы с изменением распределения внутриполостных давлений (диафрагма не может в полной мере компенсировать действующую силу тяжести); 

- снижение эластичности и растяжение подвешивающих висцеральных связок (подвешивающие связки соединяют орган со скелетно-мышечными структурами и препятствуют каудальному смещению органа); 

- уменьшение количества жировой клетчатки при резком похудании; 

- многократные роды, применение акушерских пособий - вакуум-экстрактора, щипцов, перинеотомии, которые резко изменяют внутриполостные давления и деформируют тазовую диафрагму;

- депрессии, которые приводят к общему снижению тонуса соединительной ткани; 

- старение, при котором все ткани теряют свою эластичность, поддерживающие структуры становятся дряблыми и органы устремляются вниз под действием силы тяжести; 

- астенический тип телосложения создаёт больше предпосылок для висцероптоза, чем гиперстенический. 

Чаще всего происходит опущение почек, кишечника, желудка, матки, мочевого пузыря. 

Изменение иннервации полых органов. 

Висцероспазм - уменьшение диаметра просвета полого органа вследствие спазма гладкомышечного слоя. При этом ухудшается клеточный метаболизм органа. Нарушается мотильность органа. Степень нарушения функции органа зависит от длительности существования спазма. Причины висцероспазма: - локальный дисбаланс вегетативной иннервации; - общие нервные расстройства; - местное воздействие токсических или аллергических агентов на нервные окончания. 

Например, при рефлекторном спазме двенадцатиперстной кишки возникает дуоденостаз, нарушение выделения желчи и панкреатических ферментов на уровне сфинктера Одди, раздражение слизистой двенадцатиперстной кишки, что может привести к образованию язвы двенадцатиперстной кишки. Возможное отдалённое влияние - диспепсические расстройства, дискинезия желчевыводящих путей, застойные явления в поджелудочной железе. 

Висцеродилатация - увеличение просвета полого органа вследствие нарушения вегетативной иннервации. Часто возникает висцеродилатация желудка, тонкого и толстого кишечника, двенадцатиперстной кишки.

Диагностические приёмы тестирования

Тестирование включает в себя: 

1) общее прослушивание пациента стоя. Направление вектора отклонения в грудную или брюшную полость, полость таза; 

2) локальное прослушивание полости; 

3) локальное прослушивание органа. 

В висцеральной остеопатии диагностика осуществляется при помощи разноуровневой пальпации и определения качества движения органа. Существуют специфические диагностические приёмы тестирования различных органов, которые будут описаны в соответствующих разделах. Общие диагностические приёмы можно разделить на активные тесты определения подвижности органа и пассивные тесты прослушивания мобильности и мотильности. 

Для первичной диагностики используется пальпаторный тест прослушивания париетальной брюшины или париетальной плевры для определения патологической зоны. Затем проводятся тесты ингибиции находящихся в этой зоне органов для выявления поражённого органа. Диагностика функционального состояния органа осуществляется путём прослушивания его мобильности и мотильности. 

Для прослушивания мобильности врач устанавливает руку на капсулу органа, синхронизирует своё внимание с торакальным дыханием пациента и определяет качества мобильности органа на вдохе и выдохе. 

Для прослушивания мотильности врач углубляет пальпацию внутрь паренхимы органа и оценивает характеристики мотильности. Для хорошей пальпации врач должен иметь свободную чувствующую руку, работающую руку и хорошую опору для тела.

Структура и принципы висцеральных техник коррекции

Остеопатическая коррекция на висцеральных органах всегда должна начинаться с проведения диагностики торакальной диафрагмы и при необходимости устранения её дисфункции. 

Манипулировать с внутренними органами возможно благодаря тому, что они имеют соединительнотканные соединения между собой или со скелетно-мышечными структурами. Таким образом, для работы с органами успешно применяются фасциальные техники. Очень важно помнить, что при работе с тканями нужно слушать, чего "хотят" ткани, и не навязывать им ментально или физически своё "мнение". Критериями устранения дисфункции органа являются пальпаторное ощущение тепла, изменения качества текстуры тканей, появление физиологической подвижности органа. Любая техника может быть усилена торакальным вдохом или выдохом, а также апноэ (задержка дыхания). 

Висцеральные манипуляции можно разделить на несколько групп. 

Непрямые фасциальные техники, или техники усиления дисфункции, являются наиболее физиологичными при работе с фиксациями внутренних органов. Эти техники можно использовать при фиксациях органа и коррекции мобильности. При тестировании органа определяется наибольшее амплитудное движение по одной из осей и проводится коррекция этого движения с помощью непрямой техники. Врач активно следует за превалирующим движением (в сторону дисфункции) до "барьера" и останавливается, наблюдает происходящую в тканях фасциальную реорганизацию до возникновения неподвижной точки (stillpoint), точки баланса всех напряжений, а затем способствует движению органа в нейтральное положение и проводит ретест мобильности. 

Прямые фасциальные техники также применяются в случаях неэффективности непрямых техник, чаще при длительно существующих дисфункциях. При прямой фасциальной технике врач способствует движению органа в противоположную от фиксации сторону вслед за менее выраженным движением до барьера (ограничения), наблюдает за происходящей реорганизацией тканей до возникновения неподвижной точки, а затем возвращает орган в нейтральное положение и проводит ретест. 

Техники индукции применяются при работе с мотильностью органа. При выполнении техники индукции врач пальпирует мотильность органа и определяет движение органа во время экспир-фазы, сопровождает движение в экспир до неподвижной точки, в которой происходит коррекция, и способствует движению органа в нейтральное положение. Технику индукции можно повторить 2 - 3 раза. 

Техники лифта (подъёма) внутренних органов применяются при опущении (птозе) органов брюшной полости, имеют свои особенности при работе с каждым из органов. Общим является то, что, захватив орган, врач осуществляет его подъём в цефалическом направлении на торакальном выдохе пациента, используя положение пациента с опущенным головным концом для создания антигравитационного эффекта. 

Техники дренирования применяются для работы с паренхиматозными органами, направлены на улучшение гемодинамики и секреции и представляют собой жидкостные техники, в которых воздействие на орган осуществляется в виде компрессии, декомпрессии и вибрации. 

Техники работы на трубчатых структурах могут быть использованы при работе на мочеточниках, пищеводе. Применяется правило: при растягивании трубки она расслабляется и её диаметр увеличивается. Для выполнения техники врач встаёт по краям анатомической трубчатой структуры и растягивает её до получения расслабления с эффектом улучшения проходимости. 

Техники работы на сфинктерах используются для работы на функциональных и анатомических сфинктерах желудочно-кишечного тракта. Врач пальпирует сфинктер и определяет его функциональное состояние через движение вращения по часовой стрелке или против часовой стрелки, что отражает влияние симпатической и парасимпатической системы. Принцип техники сходен с прямыми или непрямыми фасциальными техниками. 

При непрямой технике врач определяет свободное движение и сопровождает это движение до физиологического барьера, чувствуя под руками происходящую реорганизацию тканей до возникновения неподвижной точки и появления обратного движения, и возвращается в нейтральное положение, проводит ретест. 

При прямой технике врач сопровождает наименьшее амплитудное движение до физиологического барьера, чувствуя при этом руками происходящую реорганизацию тканей до возникновения неподвижной точки и появления обратного движения, возвращается в нейтральное положение и проводит ретест. 

Техники на связках внутренних органов с использованием рычага применяются при работе на связках, соединяющих орган с элементами скелетно-мышечной системы. Используя правило мышечно-фасциальных цепочек, возможно корректировать положение органа через изменение положения туловища и конечностей. 

Техники с коротким плечом рычага применяются для мобилизации органа с использованием ближайшей скелетно-мышечной структуры. 

Техники с длинным плечом рычага применяются для мобилизации органа с использованием удалённых скелетно-мышечных структур. 

Техники высвобождения полостей применяются для коррекции фасциальных фиксаций, нарушающих свободное движение внутри полости, её объём и форму. При работе с двумя соседними полостями остеопатическая работа направлена на нормализацию внутриполостных давлений. 

Техники уравновешивания применяются после проведения техник коррекции и направлены на гармонизацию движений мобильности и мотильности. Врач пальпаторно отслеживает несколько двигательных циклов до восстановления гармоничного физиологического движения органа. Уравновешивание отдельного непарного органа в мобильности и мотильности. Уравновешивание парных органов друг относительно друга. Уравновешивание соседних органов друг относительно друга. Техники уравновешивания полости к элементам краниосакральной системы. Врач устанавливает ладонь одной руки в центре грудной (грудина) или брюшной полости (пупок), вторая рука помещается под крестец или затылок. Уравновешивание производится до ощущения синхронного гармоничного движения под обеими руками. 

Внутренние техники применяются для работы на органах урогенитальной системы для лучшего доступа. Одна рука врача вводится в естественные отверстия (прямая кишка или влагалище), вторая рука пальпирует корригируемые структуры снаружи. Остеопатическая коррекция производится бимануально. Использование внутренних техник позволяет максимально точно и эффективно произвести коррекцию матки, придатков, простаты, мочевого пузыря, копчика. 

Техники на внутренних органах можно усилить следующими способами: 

- задержкой дыхания на вдохе или выдохе; 

- кашлевым толчком; 

- рекойлом (для проведения рекойла анатомическая структура выводится в максимальное напряжение по всем осям движения, после чего врач резко убирает руку); 

- техникой мышечной энергии (используется сокращение скелетно-поперечных мышц, функционально связанных с внутренними органами, в изометрическом режиме); 

- стэкингом движений (врач совершает движение органа последовательно по трём осям движения в рамках прямой или непрямой техники до неподвижной точки).

ФИЗИОЛОГИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Вегетативная нервная система (ВНС) как часть нервной системы тесно связана с другими регулирующими структурами организма (эндокринной, иммунной системой) и оказывает прямое и опосредованное влияние на все органы (рисунок). Первичное повреждение органов-мишеней (воспаление, нарушение кровообращения, опухоль и т.д.) приводит к изменению функционального состояния регулирующих систем, в том числе ВНС. 

Основными функциями ВНС являются

- регуляция функций органов и систем (сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной, выделительной, эндокринной, иммунной), а также обмена веществ; 

- участие в поддержании постоянства внутренней среды (напряжение О2, СО2, рН, осмолярность, концентрация глюкозы, температура тела и т.д.); 

- участие в формировании специфической и неспецифической реактивности и резистентности организма, в том числе стресс-реакций; 

- обеспечение различных форм физической и психической деятельности - вегетативный компонент поведенческих реакций. 

Впервые понятие "вегетативная нервная система" в медицинскую литературу ввёл французский врач Мари Франсуа Ксавье Биша (1771 - 1802). Он предложил разделить функции организма на анимальные и вегетативные. 

Анимальные функции - восприятие раздражений из внешней среды, двигательные реакции скелетных мышц; эти функции обеспечивает анимальная (соматическая) нервная система. 

Вегетативные функции - обмен веществ и связанные с ним функции органов дыхания, кровообращения, пищеварения и т.д. Эти функции обеспечивает ВНС. 

Английский физиолог Джон Ленгли (1852 - 1925) на основании разной чувствительности вегетативных ганглиев к ацетилхолину и никотину и разницы расположения интра- и экстрамуральных ганглиев предложил различать симпатический и парасимпатический отделы ВНС. Он также ввёл понятие "автономная нервная система", исходя из того что активность ВНС в значительно меньшей степени контролируется и воспринимается сознанием. 

Многочисленные наблюдения о возможностях человека изменять обмен веществ, работу сердца и т.д. (например, йоги) свидетельствуют, что автономия ВНС не абсолютна.

image

Классификация вегетативных синдромов


Вегетативные синдромы (по А.М. Вейну):
Первичные

- наследственные, конституциональные, идиопатические (пример конституциональных - высокая лабильность ВНС); 

- патологические процессы в самой ВНС (опухоли, воспаление, ишемия и др.).

Вторичные:

- сопровождают заболевания других органов и систем, встречаются значительно чаще, чем первичные. 

В зависимости от уровня нарушения ВНС различают:

- сегментарные расстройства ВНС; 

- надсегментарные; 

- смешанные.

Сегментарные расстройства

Cиндромы поражения вегетативных нервов, волокон в смешанных нервах, периферических сплетений, симпатической цепочки, сегментов спинного мозга и т.д. Они могут быть первичными и вторичными.

Надсегментарные расстройства

церебральные, также могут быть первичными и вторичными (чаще).

Смешанные

сочетанные надсегментарные и сегментарные, вегетативные нарушения могут быть первичными и вторичными.

Вегетативные нарушения подразделяются также на генерализованные, системные и локальные.


Генерализованные

нарушения функций всех висцеральных систем, кожные вегетативные нарушения, расстройства микроциркуляции.

Системные

вегетативные нарушения функций преимущественно одной системы: 

 - дисфункция сердечно-сосудистой системы (нейроциркуляторная дистония); 

- нейрогастральная дистония (дискинезия ЖКТ, боли); 

- гипервентиляционный синдром: гипервентиляция, гипокапния, алкалоз, тетания, парестезия; больные жалуются на ощущение нехватки воздуха, непереносимость душных помещений.

Локальные

вегетативные нарушения: трофические и сосудистые расстройства, гипер-, гипогидроз, дисфункция отдельных внутренних органов. 

Указанные вегетативные нарушения являются частью синдрома вегетативной дистонии.

Синдром вегетативной дистонии

Синдром вегетативной дистонии (СВД) включает все формы нарушений вегетативной регуляции, характеризуется полисистемностью проявлений, но, как правило, можно выделить ведущий клинический синдром и сопутствующие вегетативные проявления. При развитии СВД имеют значение наследственно-конституциональные факторы, пре- и перинатальная патология, эмоционально-аффективные расстройства. Внутри СВД выделяют психовегетативный синдром, синдром периферической (прогрессирующей) вегетативной недостаточности, вегето-сосудисто-трофический синдром. Психовегетативный синдром возникает на фоне острого и хронического стресса, при экстремальных ситуациях (техногенные катастрофы, землетрясения, наводнения и т.п.). Одной из частых причин психовегетативного синдрома является психоэмоциональный стресс. 

Психовегетативный синдром может развиваться при висцеральной патологии, сопровождающейся выраженными болями (желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит). Проявления психовегетативного синдрома связаны с дисфункцией надсегментарного отдела ВНС. Характерна полисимптомность (тахи-, брадикардия, артериальная гипер- или гипотензия, гиперангидроз и др.). На этом фоне может быть и ведущая симптоматика: кардиалгия, вестибулопатия, дискинезия ЖКТ и т.д., а также болевые синдромы - цефалгический, миалгический, абдоминалгический, кардиалгический. Для психовегетативного синдрома характерно развитие вегетативных кризов (панические атаки) - сочетание вегетативных нарушений и особого вида тревожных расстройств (тревога ожидания нового приступа, фобические, депрессивные нарушения). Приведём наиболее характерные проявления панической атаки.

Диагностические критерии вегетативных кризов (панических атак):

- пульсации, сильное сердцебиение, учащённый пульс; 

 - потливость; 

- озноб, тремор; 

- ощущение нехватки воздуха, одышка; 

- боль и дискомфорт в левой половине грудной клетки; 

- тошнота или абдоминальный дискомфорт; 

- ощущение головокружения, неустойчивость, лёгкость в голове или предобморочное состояние; 

- ощущение дереализации, деперсонализации; 

- страх сойти с ума или совершить неконтролируемое действие; 

- страх смерти;

- ощущение онемения или покалывания (парестезии); 

- волны жара и холода.

Периферическая вегетативная недостаточность (ПВН)

комплекс нарушений, возникающий преимущественно при поражении вегетативных нейронов и проводников в пределах сегментарного отдела ВНС, а также при смешанных нарушениях. Возможно, развитие этого синдрома связано с прогрессирующим уменьшением дофаминергических нейронов (дегенерация). 

Наиболее часто синдром ПВН наблюдается при сахарном диабете, гипотиреозе, амилоидозе, рассеянном склерозе, миастении. 

В клинической картине ПВН наблюдаются признаки снижения функции ВНС, что проявляется сердечно-сосудистыми, дыхательными, мочеполовыми, желудочно-кишечными и некоторыми другими нарушениями, которые могут наблюдаться в различных сочетаниях. Клинические проявления ПВН полисистемны и часто неспецифичны. 

При снижении функции симпатической системы могут наблюдаться такие признаки, как ортостатическая гипотензия, гипо- или ангидроз, эякуляторная дисфункция, птоз (опущение верхнего века - синдром Горнера). При ослаблении парасимпатических влияний могут наблюдаться запоры, тошнота, задержка мочеиспускания, эректильная дисфункция. 

Для первичных форм ПВН в большей степени характерны такие проявления, как ортостатическая гипотензия, тахикардия в покое, гипогидроз, импотенция. 

При вторичных формах ПВН в ряде случаев преобладают нарушения потоотделения, в других - тахикардия в покое (при сахарном диабете) или желудочно-кишечные нарушения (при амилоидозе, порфирии). Синдром ПВН чаще встречается у женщин.

Вегето-сосудисто-трофический синдром (ангиотрофалгический).

В основе этого синдрома лежит поражение смешанных нервов, сплетений, корешков, иннервирующих верхние и нижние конечности. Этот синдром характеризуется сочетанием вазомоторных и трофических нарушений с болевым синдромом; может быть частью психовегетативного синдрома (например, при болезни Рейно). 

Наиболее часто вегето-сосудисто-трофический синдром развивается при сахарном диабете (в 50 - 60% случаев), амилоидозе (до 80%), радикулопатии, плексопатии, миофасциальном синдроме, при профессиональных заболеваниях (вибрационная болезнь). Сосудистые изменения при патологии ВНС называют ангиотрофоневрозами или ангиотрофопатией. 

Различают ангиоспастическую и ангиопаралитическую формы ангиотрофоневрозов. При ангиотрофоневрозах кровоснабжение тканей, в том числе микроциркуляция, не соответствует функциональным потребностям и, как следствие, развиваются трофические расстройства. 

В механизме трофических нарушений имеет значение также недостаточность трофогенов.

Вегетососудистые расстройства

Все сосуды имеют адренергическую иннервацию, а некоторые - и холинергическую. Нервные окончания имеются во всех сосудах, кроме капилляров. 

Влияние симпатических и парасимпатических нервов на сосуды может быть прямым и опосредованным: прямое влияние - через рецепторы (адренорецепторы, холинорецепторы); непрямое влияние - через активацию выделения вазоактивных веществ из эндотелия, тучных клеток. Основные точки приложения прямых нервных влияний - гладкомышечные клетки артериол, венул, артериовенозных анастомозов. 

Нейрогенная регуляция приводит уровень микроциркуляции в соответствие с функциональными и метаболическими потребностями тканей. Примеры: парасимпатическая стимуляция слюноотделения и гиперемия слюнной железы (chorda tympani); работа мышц и гиперемия (симпатическая вазодилатация); пищеварение и гиперемия слизистой ЖКТ (ацетилхолин); эмоциональная гиперемия (или ишемия) кожи лица не связана с функцией, а является индикатором лабильности ВНС. 

При патологии ВНС изменения микроциркуляции либо неадекватны функциональному состоянию органа, либо развиваются вне связи с реальными потребностями. 

К наиболее часто встречающимся ангиотрофоневрозам относятся болезнь Рейно, болезнь Миньера, отёк Квинке, эритромелалгия. 

Ярким примером ангиотрофических нарушений является болезнь Рейно - вазоспастический ангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких артерий кистей рук, трофическими нарушениями и болевым синдромом. В патогенезе болезни Рейно имеют значение: 

- гиперреактивность симпатической нервной системы; 

- дисфункция эндотелия; 

- внутрисосудистая агрегация эритроцитов. 

На рисунке показано сложное взаимодействие нейрогенных и гуморальных механизмов в патогенезе болезни Рейно. Одним из проявлений патологии ВНС является симпаталгия.

image

Симпаталгия

Симпаталгия (сегментарные вегетативные боли) - синдром, развивающийся при поражении симпатического ствола или отдельных ганглиев, соединительных ветвей, симпатических волокон в смешанных нервах (седалищный, срединный, тройничный и т.д.). При этом боль имеет жгучий характер и сопровождается вегетативными расстройствами: эмоциональными нарушениями в виде депрессии. 

Симпаталгии связаны с патологическими процессами в периферических ганглиях. Ганглии могут вовлекаться в патологический процесс при воспалении в близлежащем регионе (например, воспаление крылонёбного ганглия при гайморите). Воспаление ганглиев может быть связано с вирусной инфекцией (например, герпетический ганглионит). 

Сочетание болевого синдрома с ярко выраженными вегетативными нарушениями наблюдается, например, при невралгии крылонёбного узла (синдром Слюдера): приступы боли в области глаза, носа, верхней челюсти и зубов; гиперемия конъюнктивы, гиперсаливация, слезотечение, отёчность слизистой носа, ринорея. 

Клинические проявления нарушений функций внутренних органов при расстройствах вегетативной регуляции

Клинические проявления нарушений функций внутренних органов при расстройствах вегетативной регуляции весьма разнообразны.

Сердечно-сосудистая система.

Наиболее характерными являются следующие проявления: 

1. Ортостатическая (постуральная) гипотензия проявляется резким снижением или падением до нуля системного АД при переходе из горизонтального положения в сидячее, или вертикальное положение (вставание), или при длительном стоянии и, как следствие, развитием обмороков (нередко с падением) или липотимических (предобморочных) состояний в результате острой гипоксии мозга. Для ортостатической гипотензии характерно падение систолического давления более чем на20 мм рт. ст. и/или диастолического - на 10 мм рт. ст. и более в течение 3 мин после вставания. 

2. Артериальная гипертензия в положении лёжа (в том числе и в ночное время) проявляется тем, что при длительном лежании днём или во время ночного сна отмечаются подъёмы АД до высоких цифр (180 - 220/100 - 120 мм рт. ст.). Повышение АД в данном случае, по-видимому, обусловлено так называемой постденервационной гиперчувствительностью адренорецепторов гладких мышц сосудов, которая формируется при хронических денервационных процессах (закон постденервационной гиперчувствительности Canon). 

3. Тахикардия в покое, или "фиксированный пульс" (ЧСС около 90 - 100 уд/мин в покое, не зависящая от нагрузки, положения тела). Название "фиксированный пульс" данный синдром получил из-за сниженной вариативности ритма сердца. При этом различные нагрузки (вставание, ходьба, подъём по лестнице) не сопровождаются адекватным изменением ЧСС при чёткой тенденции к тахикардии в покое, что обусловлено парасимпатической недостаточностью вследствие поражения эфферентных (двигательных) кардиальных ветвей блуждающего нерва.

Дыхательная система.

Нарушения в системе дыхания могут проявляться: 

- "кардиореспираторными арестами" - кратковременными остановками дыхания и сердечной деятельности (например, при сахарном диабете), что, как правило, наблюдается при тяжёлых бронхопневмониях и во время общего наркоза; 

- апноэ во сне - нередко наблюдается при периферической вегетативной недостаточности (в частности, при сахарном диабете); 

- непроизвольными приступами удушья (стридор, "кластерное" дыхание); 

- нарушение дыхания достаточно выраженной степени, когда нарушаются кардиоваскулярные рефлексы, что может стать причиной внезапной смерти (в частности, при сахарном диабете).

Пищеварительная система.

Нарушения функции ЖКТ проявляются такими патологическими состояниями, как: 

- дискинезия пищевода; 

- дискинезия или парез желудка; 

- пилороспазм; 

- дискинезия кишечника (поносы); 

- парез кишечника (запоры); 

- холецистопатия; 

- аноректальная дисфункция. 

Желудочно-кишечные расстройства обусловлены поражением как симпатических, так и парасимпатических путей и проявляются нарушением моторики ЖКТ и секреции гастроинтестинальных гормонов. Симптоматика, как правило, неспецифична и непостоянна. Например, парез желудка проявляется тошнотой, рвотой, чувством "переполненного" желудка после еды, анорексией и обусловлен поражением двигательных желудочных ветвей блуждающего нерва. Наличие и выраженность запоров и диареи зависит от степени нарушения парасимпатической и симпатической иннервации кишечника. Запоры и диарея могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней и перемежаться периодами нормальной работы кишечника.

Мочеполовая система.

Нарушения мочеиспускания и половых функций могут проявляться такими признаками, как: 

- учащённое мочеиспускание; 

- необходимость натуживаться в начале мочеиспускания; 

- слабость струи; 

- выделение мочи по каплям после основного мочеиспускания; 

- ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; 

- ночная полиурия; 

- ослабление позыва на мочеиспускание и неполное опорожнение мочевого пузыря; 

- недержание мочи; 

- импотенция; 

 - нарушение эрекции (снижение) или эякуляция (ретроградная эякуляция - семяизвержение в мочевой пузырь). 

Нарушения мочеиспускания обусловлены нарушением парасимпатической иннервации детрузора и симпатических волокон, идущих к внутреннему сфинктеру. Импотенция при ПВН обусловлена поражением парасимпатических нервов кавернозных и спонгиозных тел. До 90% случаев первичных форм ПВН сопровождаются импотенцией, а при сахарном диабете она наблюдается у 50% пациентов.

Нарушения потоотделения.

Нарушения потоотделения при ПВН могут проявляться такими признаками, как: 

- гипогидроз или ангидроз; 

- региональный гипергидроз (в области лица, конечностей); 

- ночной гипергидроз. 

Одним из характерных проявлений ПВН является гипо- или ангидроз (сниженное потоотделение на конечностях и туловище является результатом поражения эфферентных судомоторных структур симпатической нервной системы, таких как боковые рога спинного мозга, вегетативные ганглии симпатической цепочки, пре- и постганглионарные симпатические волокна. Распространённость нарушений потоотделения (локальное, диффузное, проксимальное, симметричное и др.) определяется механизмами основного заболевания.

Нарушения слезоотделения.

Нарушения слезоотделения могут приводить к ксерофтальмии (или алакримии) - сухости глаз.

Нарушение слюноотделения.

Нарушение слюноотделения может проявляться ксеростомией (сухостью полости рта).

Вазомоторные нарушения.

Вазомоторные расстройства могут проявляться такими признаками, как вазоконстрикция, периферические отёки. 

Завершая рассмотрение некоторых аспектов физиологии и патофизиологии ВНС, следует отметить, что её структурно-функциональные особенности обеспечивают исключительно большие компенсаторные возможности при патологии. При нарушениях центральных структур ВНС периферические ганглии способны осуществлять управление функциями внутренних органов (автоматизм ганглионарных нейронов). Эффективными механизмами компенсации являются также дублирование афферентных и эфферентных систем регуляции вегетативных функций и множественные связи между несколькими вегетативными ганглиями. 

Целенаправленную коррекцию нарушений вегетативной регуляции, в том числе и с помощью остеопатических методов, следует рассматривать как один из вариантов патогенетического лечения. 

ФИЗИОЛОГИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Вегетативная нервная система (ВНС) как часть нервной системы тесно связана с другими регулирующими структурами организма (эндокринной, иммунной системой) и оказывает прямое и опосредованное влияние на все органы (рисунок). Первичное повреждение органов-мишеней (воспаление, нарушение кровообращения, опухоль и т.д.) приводит к изменению функционального состояния регулирующих систем, в том числе ВНС. 

Основными функциями ВНС являются:  

- регуляция функций органов и систем (сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной, выделительной, эндокринной, иммунной), а также обмена веществ; 

- участие в поддержании постоянства внутренней среды (напряжение О2, СО2, осмолярность, концентрация глюкозы, температура тела и т.д.); 

- участие в формировании специфической и неспецифической реактивности и резистентности организма, в том числе стресс-реакций; 

- обеспечение различных форм физической и психической деятельности - вегетативный компонент поведенческих реакций. 

Впервые понятие "вегетативная нервная система" в медицинскую литературу ввёл французский врач Мари Франсуа Ксавье Биша (1771 - 1802). Он предложил разделить функции организма на анимальные и вегетативные. 

Анимальные функции - восприятие раздражений из внешней среды, двигательные реакции скелетных мышц; эти функции обеспечивает анимальная (соматическая) нервная система. 

Вегетативная функция - обмен веществ и связанные с ним функции органов дыхания, кровообращения, пищеварения и т.д. Эти функции обеспечивает ВНС. 

Английский физиолог Джон Ленгли (1852 - 1925) на основании разной чувствительности вегетативных ганглиев к ацетилхолину и никотину и разницы расположения интра- и экстрамуральных ганглиев предложил различать симпатический и парасимпатический отделы ВНС. Он также ввёл понятие "автономная нервная система", исходя из того что активность ВНС в значительно меньшей степени контролируется и воспринимается сознанием. 

Многочисленные наблюдения о возможностях человека изменять обмен веществ, работу сердца и т.д. (например, йоги) свидетельствуют, что автономия ВНС не абсолютна.